高原地区儿童结核性脑膜炎临床特征及早期诊断探讨

张艳虹

(青海省妇女儿童医院感染消化科，西宁810007)

儿童结核性脑膜炎在青藏高原牧业区有较高的发病率［1，2］，很多患者不能得到早期诊断和治疗，其病死率和致残率也较高，早期诊断和治疗是降低病死率和致残率的关键。基于此，本文探讨了高原地区儿童结核性脑膜炎的特点，并参考相关文献，旨在为高原地区儿童结核性脑膜炎的早期诊断和治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2004～2010年结核性脑膜炎患儿75例，其中男43例，女32 例，男女性别比 1.3∶1.0。年龄3个月至14岁，平均年龄4.5岁。藏族57例，回族13例，汉族5例。57例患儿分布于平均海拔3400～4200 m的玉树州、果洛州和黄南州，其中合并Ⅰ型肺结核13例，Ⅱ型肺结核24例。有明确结核病接触史39例，无卡介苗接种史55例，其中玉树州和果洛州患儿均无卡介苗接种史。其余18例分布于平均海拔1700～3500 m的循化县、化隆县、民和县、海南州和西宁市，其中合并Ⅰ型肺结核2例，Ⅱ型肺结核3例。有明确结核病接触史4例，无卡介苗接种史2例。

1.2 症状及体征 发热32例，头痛、恶心、呕吐27例，咳嗽9例，惊厥8例，意识障碍6例，瞳孔异常23例，前囟饱满4例，口角歪斜9例，瘫痪7例。

1.3 实验室辅助检查 所有患儿均行头颅CT扫描，阳性43例，脑积水19例，脑室扩张16例，脑水肿8例。6例行头颅磁共振检查，可见颅内渗出性病变较CT有更好的显示。所有患儿均行结核菌素试验，阳性37例，脑脊液化验蛋白定量均增高，范围0.35～7.0 g/L，糖定量降低，范围 0.25～2.3 mmol/L，所有病例均行脑脊液抗酸染色找结核杆菌，阳性32例，胃液找抗酸杆菌27例，阳性11例。痰涂片找抗酸杆菌7例，阳性1例。

1.4 治疗 根据病情、病程、年龄等予以积极4联抗结核药物治疗，常用的抗结核药有异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺，同时予以地塞米松减轻炎性反应，20%甘露醇、甘油果糖降颅压，鞘内注射异烟肼和地塞米松，保持水电质酸碱平衡及营养支持。

2 结果

经12～18个月治疗，治愈41例，好转自动出院29例，好转自动出院29例，其中合并失语7例，癫痫9例，肢体瘫痪8例，智力低下5例。死亡5例。

3 讨论

从本研究可以看出，青藏高原是儿童结核性脑膜炎的高发地区。已有研究认为缺氧可引起免疫抑制，增加机体的易感染性［3］，结核主要以T淋巴细胞介导的细胞免疫为主，而低氧对T淋巴细胞功能有明显影响［4］。这可能是高海拔地区结核高发的一个重要机制。由于牧民交通工具已有明显改善，人口流动加速，牧民又对传染病的预防和隔离意识差，使得结核病的播散范围扩大。同时由于游牧需要，居住极为分散，也不利于开展预防接种工作。本研究中牧区的玉树州和果洛州患儿均无卡介苗接种史，57.3%(43/75)的患儿有密切结核接触史，父或母亲行胸片检查均提示有活动性肺结核。结核性脑膜炎早期的临床表现及脑脊液改变均不典型，而目前尚无广泛认可的结核性脑膜炎早期诊断标准，加之牧区无论人员还是设施配备都相对薄弱，大部分患儿经过不正规的抗感染治疗，导致病情迁延，临床多见瘫痪、昏迷、脑神经麻痹等神经系统合并症，给后期治疗带来很大困难，这也是高原地区儿童结核的临床特征之一。研究认为与CT相比，磁共振成像能进一步提高结核性脑膜炎诊断的准确性及评价其疗效［5］。本研究的49例患儿发病早期头颅CT和磁共振检查符合上述结论，提示头颅影像学检查对结核性脑膜炎的早期诊断有重要价值。脑脊液检测抗酸杆菌对临床诊断和治疗有决定意义，但李毅等［6］研究认为，脑脊液及血等标本中结核菌检测阳性率低，不宜作为早期诊治的主要依据，并提出早期诊断的7项观察指标:①意识改变(见于所有患者);②发病时间＞5 d(若发病时间＜5 d，几乎不考虑本病);③脑脊液以淋巴细胞为主(见于80%的患者);④脑脊液糖水平低于血糖水平50%(见于70%的患者);⑤CT或磁共振成像检查异常(见于59%的患者);⑥眼底异常(见于49%的患者);⑦合并有其他部位结核(见于43%的患者)。建议临床工作中当出现上述7条指标中≥4条时应高度怀疑结核性脑膜炎。脑脊液及血等标本中结核菌检查对检测人员和设备要求相对较高，该指标没有将其作为必备项目，这对于人员和设施相对薄弱的农牧区基层更具可操作性，结合临床实践和青海实际，该标准具有一定的实际应用价值。结合牧区发病率高和实际医疗条件，在≤4条上述标准时，也可作为结核性脑膜炎疑诊病例，在积极按结核性脑膜炎规范治疗的前提下，密切观察病情和疗效，减少和避免误诊所致的严重结果。

激素可明显改善患儿的脑膜刺激症状，降低颅内压，减少粘连性蛛网膜炎和椎管梗阻等并发症，减轻脑积水及脑水肿，因此在足量抗结核药物治疗的同时，加用肾上腺皮质激素在早期结核性脑膜炎的治疗中已被广泛认同。本研究联合4种抗结核药物，以期尽快杀灭控制不同生长速度的结核菌，减轻对脑组织的继续损害，同时鞘内注射抗结核药和激素对重症患者是有效的方法。本研究中疗程最少12个月，部分患儿疗程长达18个月。在治疗过程中，随诊复查肝功能及听力，未见药物不良反应发生，在儿童用药范围内长期四联抗结核治疗是安全有效的。

［1］赵广明，李瑞峰.西宁地区小儿结核性脑膜炎200例临床分析［J］.青海医药杂志，1990，116(1):31-32.

［2］谷运麒，李方安.高原地区结核病发病状况及危险因素分析［J］.武警医学，2004，15(9):681-682.

［3］张翠萍，何艳，谢印芝.低氧对免疫功能的影响及其机制［J］.高原医学杂志，2001，11(4):52-57.

［4］朱荣，张缨，王芳.不同低氧训练方式对红细胞调控T淋巴细胞免疫及亚群的影响［J］.体育科学，2007，27(3):68-71.

［5］张金福，陈辉，谢汝明，等.结核性脑膜炎的MRI和CT影像表现及其比较［J］.中国防痨杂志，2003，25(3):149-152.

［6］李毅，王仲，王厚力，等.结核性脑膜炎的早期诊断标准分析［J］.中华内科杂志，2007，46(3):217-219.