心脏永久起搏器更换术的原因和处理

于海波 梁延春 王祖禄 许国卿 陈 蕾 韩雅玲 (沈阳军区总医院心内科，辽宁 沈阳 110016)

随着起搏器植入数量的增加，临床中遇到的起搏器问题也日益增多，如何掌握起搏器更换的时机，延长起搏器和电极的使用寿命，让患者最大获益，是临床医生一直在深思的问题。本文回顾性研究部分起搏器更换患者的资料，分析更换原因及处理方式，为更换患者的处理提供临床实践经验。

1 对象与方法

1.1 临床资料 2008年1月至2009年12月我院行单腔及双腔起搏器更换的60例患者，男性29例，女性31例，平均年龄(68.37±12.33)岁，首次行起搏器植入的病因:病窦28例，严重房室传导阻滞29例，房颤或房扑长间歇1例，双结病变2例。首次植入AAI(R)型起搏器5例;VVI(R)型起搏器31例，VDD型起搏器4例;DDD(R)型起搏器20例。

1.2 方法 结合术前程控仪测试的电池状态和电极参数，同时结合患者自身状态和预计寿命评估来决定更换方案，起搏器依赖患者术中行临时起搏。更换起搏器或电极的主要指征:①起搏器电池完全耗竭或显示ERI状态或担保年限到期。②脉冲发生器障碍。③起搏器系统感染。④通常术中使用medtronic 5318测试仪测试电极参数:若阈值:＜2.5 V，300 Ω＜阻抗＜1 000 Ω(本研究中部分患者＜1 300 Ω)，心房感知≥1 mV或心室感知≥5 mV(体外调整感知灵敏度可以避免感知障碍者)，保留原电极〔1〕。⑤原电极与新起搏器接口不匹配。

2 结果

2.1 脉冲发生器情况分析 60例更换患者中首次更换52例，第2次更换7例，第3次更换1例，其中60例中更换同类型起搏器51例，更换不同类型起搏器9例(9/60，15%)。VVI改DDD 5例，AAI改DDD 2例，VDD改DDD 2例。单腔起搏器平均使用寿命(116.94±28.47)个月，双腔起搏器平均使用寿命(85.5±22.80)个月，VDD起搏器平均使用寿命(93.25±13.83)个月。

脉冲发生器更换原因:①电池提前耗竭11例(11/60，18%)，电池平均使用寿命(103.76±28.32)个月，11例患者起搏器的使用寿命较担保寿命提前耗竭(21.09±7.94)个月。②60例患者中应用单腔起搏器的患者中2例患者由于起搏器植入术后囊袋破溃感染提前更换(2/60，3%)，1例为首次植入3年后反复囊袋感染，多次术区修补，最后在充分抗感染治疗的基础上废弃原电极，于对侧起搏器术区重新植入新起搏器及电极;另1例患者为更换术后第2年开始出现囊袋反复破溃，亦反复修补，于更换术后4年在家属强烈要求下再次更换起搏器，目前随访2年，术区无破溃。此2例患者及家属均拒绝行电极拔出术。③应用双腔起搏器患者中1例发生脉冲发生器障碍，只使用8个月。④46例脉冲发生器超过担保年限(77%)，平均使用寿命约(104.88±29.72)个月，与提前更换的患者起搏器使用寿命(103.76±28.32)个月相比无统计学差异(P＞0.05)。分别比较单腔和双腔起搏器的寿命发现，常规更换和提前耗竭的患者起搏器的使用寿命并无明显差异(P＞0.05)，见表1。双腔起搏器最长使用109个月(9.08年)，单腔起搏器最长使用213个月(17.75年)，VDD起搏器最长使用101个月(8.41年)。

2.2 电极情况分析 60例起搏器更换时原电极80条，其中心房电极25条，心室电极55条，原电极至起搏器更换时共使用时间(107.48±31.95)个月(8.95年)。保留原电极48例，保留电极的患者比例为80%(48/60);更换原电极12例，更换的电极共使用(136±45.57)个月(11.33年)。更换电极原因:①阈值增高2例，术中测试右心室起搏电极阈值分别为3.5 V和5.0 V，考虑为慢性阈值增高，重新植入新的螺旋电极。②起搏器囊袋反复破溃感染1例，于对侧重新植入起搏器及电极。③原起搏器电极为大接口电极，与新起搏器无法匹配1例。④患者认为电极使用时间较长要求更换8例。电极最长使用时间为213个月(17.75年)。手术中使用medtronic 5318测试仪测试参数，比较首次植入时及约9年后更换时的电极参数变化，发现更换时起搏电极阈值明显增高，阻抗无明显变化，见表2。本研究中有8例患者更换时1条心房电极和7条心室电极阻抗超过1 000 Ω，此 8例患者在首次植入时阻抗600～1 200 Ω之间〔平均阻抗在(874±221.96)Ω〕;更换时测试阻抗在1 000～1 300 Ω，平均(1 110 ±103.68)Ω，而更换时测试起搏阈值和感知均在正常范围内，X线下仔细观察未见起搏电极损伤，故保留了原电极。

表1 起搏器使用寿命比较(±s，个月)

表1 起搏器使用寿命比较(±s，个月)

VDD起搏器计数于双腔起搏器中

原起搏器类型常规更换患者n 寿命提前电池耗竭患者n 寿命 P值单腔起搏器27 122.78±30.36 7 110.14±9.34 ＞0.05双腔起搏器19 89.5±9.72 4 80.5±22.28 ＞0.05

表2 60例更换起搏器患者80条心脏起搏电极参数的变化(x±s)

3 讨论

起搏器脉冲发生器及起搏电极的使用寿命及时间越来越成为临床医生及患者关注的问题，临床中脉冲发生器需要更换的原因有多种，最常见的更换原因还是电池耗竭或达到担保年限，本研究入选的患者有77%达到担保期使用寿命，18%电池提前耗竭，分析提前耗竭患者的电池使用时间与常规更换的患者相比并无统计学差异，考虑电池提前耗竭的判定与当时起搏器担保年限较长有关。本研究入选的患者前次植入起搏器的时间在1992～2003年之间，当时的脉冲发生器的担保寿命偏长:单腔约为9～11年，VDD担保寿命为10年左右，双腔起搏器担保寿命为7年左右，所以即使电池寿命判定为提前耗竭的患者，脉冲发生器的使用时间亦较长，使用时间与常规更换的患者无明显差别。2008年开始脉冲发生器的担保寿命已改为单腔起搏器7～8年，双腔起搏器5～6年。除了电池耗竭之外，脉冲发生器故障、起搏器囊袋反复感染、起搏器升级、厂家召回等亦是起搏器需要更换的理由〔2〕。

随着起搏器制造工艺的不断发展，目前起搏器有许多功能可以延长其使用寿命，如自动阈值管理功能〔3〕。一项长达9年的起搏器患者的临床观察发现，将使用自动阈值管理功能与使用固定输出电压起搏的患者进行比较，更换起搏器的比例在自动阈值管理患者中明显下降(1/34 vs 60/92)，起搏器寿命明显延长。

起搏器更换术中脉冲发生器和原电极的处理需要结合术前程控仪测试的电池状态和电极参数，同时结合患者自身状态和预计寿命评估来决定更换方案，尤其在原电极的处理方案上，通常是通过测量电极的各项参数来决定。有文献报道，程控分析仪从体外测量电极参数与术中直接测量电极参数有很好的相关性，但术中参数更可靠〔4〕，故一般以术中测量所得电极参数的数值来决定电极更换与否，通常认为电极阈值＜2.5 V，阻抗在300 Ω～1 000 Ω之间可以保留原电极导线继续使用，阻抗＞1 500 Ω提示可能电极导线接触不良或导线断裂，阻抗＜250 Ω提示绝缘层破损。大部分更换起搏器的患者起搏电极导线可以保留，本研究中80%的患者保留了原电极，但除了起搏器参数异常外，电极导线接口异常及起搏系统感染等因素亦是废弃原电极的原因〔5〕。2010年植入性器械感染治疗更新指南明确提出，合并起搏器系统感染的患者建议行起搏电极拔除术〔6〕，本研究中有2例因囊袋反复破溃更换起搏器的患者，因家属拒绝拔出原电极，均未行原电极拔除术，囊袋反复感染经局部处理后，目前随访约2年，囊袋未再破溃，需要进一步随访观察。

随着起搏器更换手术的数量越来越多，临床工作中对于是否需要更换及更换的时机和方式的判定越来越重要，故在植入起搏器术后应该定期随访，通过程控起搏器以达到更佳的起搏工作状态和更加省电的模式，从而延长起搏器的使用寿命。在更换术前充分评估脉冲发生器状态及电极参数，评估囊袋的状况、患者的起搏器依赖情况，同时个体化的决定更换方案。手术操作中格外注意保护电极及无菌操作，防止手术中人为的电极损伤及囊袋感染等情况发生。更换术后同样要密切监测术区情况及跟踪随访电极参数的变化。

1 陈 新，临床心律失常学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2000:2220-36.

2 张竞涛，陈柯萍，华 伟，等.1023台永久起搏器脉冲发生器更换原因分析〔J〕.中国循环杂志，2009;24(5):360-3.

3 Biffi M，Bertini M，Saporito D，et al.Actual pacemaker longevity:the benefit of stimulation by automatic capture verification〔J〕.Pacing Clin Electrophysiol，2010;33(7):873-81.

4 Ben-zur UM，Platt SB，Cross JN，et al.Direct and telemetered lead impendance〔J〕.PACE，1994;17(2):2004-7.

5 Zhang JT，Chen KP，Hua W，et al.Reasons for pacing leads abandonment during pacemaker replacement:a single center experience with 235 cases〔J〕.Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi，2009;37(6):522-4.

6 Baddour LM，Epstein AE，Erickson CC，et al.Update on cardiovascular implantable electronic device infections and their management〔J〕.Circulation，2010;121(3):458-77.