国产与进口药物洗脱支架治疗冠心病合并糖尿病患者的安全性和有效性

嵇 诚 张立新 马 涛 毛丽荣 王春梅 高海明 (天津医科大学泰达心血管病医院，天津 300457)

在进行血管重建的冠心病患者中，约有15%～20%的患者合并2型糖尿病，对这类患者的治疗有其特殊性〔1〕。冠心病合并糖尿病的患者冠状动脉弥漫病变较多、狭窄程度较重，糖尿病影响经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)患者的远期预后。既往研究证实，药物洗脱支架显著降低主要不良心血管事件发生率的主要原因是减少支架后再狭窄及由此导致的再次靶血管血运重建〔2〕。本研究对国产雷帕霉素药物涂层支架(Partner)与进口雷帕霉素药物涂层支架支架(Cypher)进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2002年5月至2010年8月我院进行的择期PCI并置入雷帕霉素药物涂层支架的冠心病合并糖尿病患者269例(447处病变)进行回顾性分析，男203例，女66例，平均年龄(57.3±10.2)岁。其中置入Partner支架(Partner组)135例患者(229处病变)，男96例，女39例，年龄(57.24±10.26)岁;置入Cypher支架(Cypher组)134例患者(218处病变)，男106例，女28例，年龄(57.07±10.28)岁。

1.2 诊断标准 糖尿病诊断符合1997年美国糖尿病学会诊断标准:随机(一天中任意时间)血糖≥11.1 mmol/L或者空腹(至少禁食8 h)血糖≥7.0 mmol/L，或者葡萄糖耐量实验时2 h血糖≥11.1 mmol/L。而且上述指标应在另一日重复监测时能被证实。

1.3 入选标准 ①血管病变:左脉主干、左前降支、左回旋支和右冠状动脉，其中左主干狭窄50%，其他冠状动脉狭窄≥70%定为有病理意义改变。②患者同意接受调查。③年龄在35岁以上。④性别、民族不限。

1.4 排除标准 ①经检查证实为其他心脏病、重度神经官能症、更年期症候群、颈椎病、胆心病、胃及食管反流等所致胸痛者。②合并充血性心力衰竭(心功能Ⅲ级、Ⅳ级者)、重度心律失常(如持续性快速房颤、房扑、室速等)、脑梗死急性期、重度肺功能不全等急性疾病者。③合并肝、肾、造血系统等严重原发性疾病患者。

1.5 冠状动脉造影分析 冠状动脉造影检查术前所有患者均口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷(商品名:波立维)75 mg/d至少2 d，氯吡格雷术前至少达负荷剂量450～600 mg。紧急手术患者应用负荷剂量阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg。术中经经脉鞘给予肝素6 250～10 000 U，如果手术时间超过1 h再追加3 000 U。以常规方法置入支架，支架术成功标准为至少两个相互垂直投照体位判定残余狭窄＜20%，达到心肌梗死溶栓试验(TIMI)3级血流。术后继续服用氯吡格雷75 mg/d至少12个月，无禁忌证患者终身服用阿司匹林100 mg/d。所有患者术后除了按上述要求服用抗血小板药物外，均按目前常规进行CAD(冠状动脉硬化性心脏病)二级预防和治疗。

1.6 随访 所有患者均每月门诊和(或)电话随访，记录用药、一般情况及主要不良心脏事件(MACE)。MACE即急性心肌梗死、心源性死亡及紧急CABG或PCI。部分患者进行了冠状动脉造影随访。

1.7 统计学分析 利用SPSS11.5软件。计量资料以±s表示经正态分布检验后，对于符合正态分布的指标采用t检验进行比较，不符合正态分布的指标采用非参数检验进行比较。技术资料用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者临床基本特征 Partner组与Cypher组患者在性别、年龄、危险因素、左室射血分数(LVEF)和临床表现方面差异无统计学意义。见表1。

2.2 两组患者冠状动脉造影及QCA分析结果 两组靶血管类型、病变长度、术前最小管腔直径、直径狭窄程度及病变类型差异无统计学意义。见表2。

表1 两组患者临床基本特征〔n(%)〕

表2 冠状动脉造影分析结果〔n(%)〕

表3 介入治疗术中并发症〔n(%)〕

表4 术后1年内的随访结果〔n(%)〕

2.3 介入治疗术中并发症及术后1年随访结果 如表3、表4所示，61例病人住院期间，无主要心脏不良事件发生;术后近1年的随访，无相关的不良反应发生。

3 讨论

糖尿病是冠心病的一个经典的危险因素，糖尿病患者发生冠心病的危险比非糖尿病患者显著增加。本研究中，糖尿病患者C型病变、双支、三支血管病变发生率较高，同一支血管长多处受累，这表明糖尿病的患者冠状动脉受累范围广且弥漫病变较多、狭窄程度重，与以往研究一致。糖尿病患者支架术后再狭窄率高，特别是闭塞性病变多见，导致病变相关的心脏事件及病死率、死亡率增加。血管再狭窄主要是由于血管扩张后的冠状动脉弹性回缩，负性血管重塑和新生内膜增生。普通支架可避免弹性回缩和负性血管重塑，但不能抵抗内膜增生。药物涂层支架可局部传递抗增生或免疫抑制药物，具有预防支架内再狭窄的作用〔3〕。

冠状动脉支架自应用于临床以来，推动冠脉介入治疗技术取得了突飞猛进的发展。药物洗脱支架进一步解决了金属裸支架的新生内膜增殖所致的支架内再狭窄问题，而成为冠心病的主要治疗手段，同时也将冠心病介入治冠心病的介入治疗推进了一个崭新的时代，已经公布的临床试验均显示单支原位病变药物洗脱支架较金属裸支架在降低支架内再狭窄方面有显著疗效，特别对于合并糖尿病和小血管、多支病变的患者有更佳临床疗效〔4，5〕。

Cypher雷帕霉素涂层支架可明显降低血管再狭窄，并已在国内外广泛用于一些复杂病变及再狭窄高的一些病变血管。当前我国介入治疗中使用的药物涂层支架均依赖进口技术，RAVEL研究在糖尿病患者药物支架组(Cypher支架)和普通支架组再狭窄率平均有较明显升高，再狭窄率分别为8.3%和48.5%〔6〕。进口药物洗脱支架昂贵的价格给患者和医疗机构带来沉重的经济负担，而国产的药物洗脱支架的研制和临床应用减轻了这方面的压力。国产药物洗脱支架(Partner)与进口(Cypher)支架携带的雷帕霉素浓度相近，在临床使用时间较短，其在冠心病并糖尿病患者中尚未有与进口支架临床疗效对比的报道。我们对269例糖尿病患者成功使用国产药物洗脱支架，并通过对临床疗效、并发症、主要不良心脏时件等的观察及随访，认为国产雷帕霉素洗脱支架(Partner)的应用在安全性、远近期疗效都与Cypher支架相似。同时，临床使用Partner支架的所有操作过程与其他支架相比具有更好的顺应性，因此在治疗钙化、血管扭曲、分支血管或长病变时有相对优势。

本研究发现临床使用Partner支架治疗糖尿病合并冠心病安全有效，与Cypher药物支架相当。并且Partner支架不但在在降低主要心脏不良事件、预防再狭窄获得满意的临床效果，而且大大降低了患者的费用，有更好的性价比，能够服务于更多的患者，另外，其在预防临床急性、亚急性血栓方面也可能具有潜在优势，值得临床推广应用。

本研究病例数有限，观察时间短，其长期安全性及效果有待更大样本，更长随访时间的国内大规模、多中心、随机双盲试验来进一步验证。

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