糖尿病性周围神经病变神经干显微减压手术42例

李 洋 李 亮 单 臣 (吉林省人民医院，吉林 长春 130021)

糖尿病性周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病最常见的并发症之一，目前临床上对DPN的治疗多采用严格控制血糖、改善微循环、营养神经、配合适当功能练习等内科治疗方法，效果较差。近年来，国内外许多医院已经开展DPN的神经干显微减压手术，效果满意〔1，2〕我院亦于近年来尝试进行此类手术，疗效较好。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年9月至2010年7月采用神经干显微减压手术方法治疗DPN患者42例，男20例，女22例;平均年龄45岁(51～65岁)。具有肘管、腕管、踝管、腓总神经、腓深神经等tinel征(+)的神经卡压部位数，1～2个部位者14例，3～4个部位者16例，5个部位以上者12例。神经卡压症状均在5年以内，术后均随访3个月。所有病例均按照WHO诊断标准诊断为糖尿病，无明显诱因出现双上肢、双下肢感觉障碍，如戴手套、袜套感，时有隐痛及刺痛，并逐渐向近端发展，给予相应内科治疗，未见明显改善。双侧足背动脉搏动存在，行肌电图检查可见神经源性损害，神经传导速度减慢，符合局部神经卡压。

1.2 手术方式 均采取手术治疗。在全麻下行局部神经松解。于上肢肘关节后内侧，尺骨鹰嘴前1 cm为中心做纵行切口，切口自肱骨内上髁上方5 cm，沿尺神经直线向下至肘后下5 cm，在内侧肌间隔之后的肱三头肌沟内解剖出尺神经并悬吊;继续向远端游离尺神经至尺神经穿入尺侧腕屈肌的肱骨头与尺骨头之间的尺神经分叉处。沿小鱼际桡侧缘做弧形切口并可向远端S形延长，Z形切开腕横韧带，逐层暴露正中神经，松解神经后逐层缝合，并将腕横韧带Z形延长缝合。膝关节屈曲90°，于腓骨头后下方一横指处做一3 cm长切口，分离出腓总神经，松解周围深、浅筋膜、腓骨长肌以及最外侧肌束。于足背第1、2趾间做一个斜行3 cm长的切口，切口远端切断拇短伸肌，彻底松解腓深神经。在内踝后方胫后神经走行出作7 cm长纵行切口，打开屈肌支持带，全程松解并打开踝管，显露胫后神经主干及三个分支，并松解各自神经管。各神经鞘管内均注射醋酸泼尼松龙。

1.3 术后处理 术后常规应用抗生素4 d，鼓励患者尽早开始关节锻炼，自由活动。

1.4 疗效评价分级 根据患者术后麻木感觉的恢复分成显效、缓解、无效三个等级。显效为症状消失，深浅感觉和腱反射基本正常;缓解为症状明显减轻，深浅感觉和腱反射明显恢复但未恢复正常;无效为症状无改善，体征无变化。根据患者疼痛症状的改变，依照VAS(视觉模拟评分法)评分将其分为显效、缓解及无效，0分无痛为显效，﹤6分为缓解，﹥7分为无效。依据欧米诺实验评价患者外周自主神经恢复情况，将其分成显效、缓解及无效，显效为10 min内第一跖趾关节掌面完全变成粉红色，缓解为部分变成粉红色，无效为蓝色。

2 结果

本组病例均在术后2周拆线，伤口Ⅰ期愈合。术后第2日患者即出现四肢皮温升高，隐痛及刺痛的症状消失或缓解。感觉障碍逐渐恢复。术后3个月随访患者病情稳定无复发，感觉障碍均有不同程度的恢复:感觉恢复显效26例(61.9%)，缓解13例(30.9%)，无效3例(7.1%)，有效率92.9%。疼痛症状改变显效27例(64.3%)，缓解14例(33.3%)，无效 1例(2.4%)，有效率97.6%。欧米诺实验显效25例(59.5%)，缓解16例(38.1%)，无效1例(2.4%)，有效率97.6%。神经传导速度的比较。见表1。术前、术后感觉神经运动神经传导速度比较差异有统计学意义。

表1 术前、术后神经传导速度比较(±s)

表1 术前、术后神经传导速度比较(±s)

时间 感觉神经传导速度正中神经 尺神经 腓总神经胫神经术前 40.70±1.65 44.01±2.38 36.88±2.80 25.64±2.18 41.64±3.09 44.15±2.63 34.48±2.53 35.25±2.胫神经运动神经传导速度正中神经 尺神经 腓总神经19术后 46.90±2.83 51.51±2.49 43.55±1.59 30.35±2.95 48.13±2.06 50.48±3.15 41.51±5.03 41.07±2.36 P值0.03 0.009 0.003 0.02 0.002 0.0002 0.02 0.0009

3 讨论

DPN是指因糖尿病的慢性高血糖状态及由这种高血糖状态引起的各种病理生理改变而最终造成的神经系统损伤，可累及全身神经系统的任何部分。这组病变是糖尿病最常见和最复杂的并发症〔3〕。多种分类方法曾经用于DPN，目前比较流行美国糖尿病学会推荐的分类方法〔4〕，它将DPN分为两大类，即全身对称性多发神经病变(generalized symmetric polyreuropathies，GSP)和局灶性多发性神经病变(focalor multifocal neuropathies，FMP)。依照此分类法，我们分析的病例均为全身对称性多发神经病变。

DPN的病因众说纷纭，存在着血管学说、代谢学说等，它们的基本原理相同:糖尿病后糖代谢异常导致氧化应激、血管缺血缺氧、神经生长因子缺乏等，最终导致周围神经变性。而神经在穿越特殊的解剖结构，特别是在穿越骨-纤维管道及走行方向不一致的肌纤维隔时极易出现神经干卡压，改变营养神经轴浆流及运输功能〔5〕。结合神经卡压征，加上糖尿病本身的神经病变，加速了DPN的发展。

这种病变病情多数隐匿，进展较缓慢;糖尿病诊断明确，在诊断糖尿病时或诊断后出现，只要症状为四肢末端麻木、刺痛、感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，呈长度依赖性，夜间加重。体格检查示足部皮肤色泽暗淡，汗毛稀少，皮温较低;痛温觉、振动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能后期减退〔6〕。

DPN手术适应证:①按照WHO诊断标准明确诊断为糖尿病，有感觉麻木、刺痛、感觉异常;②糖尿病为患者神经症状的唯一病因，需除外的病因包括:血管病变、酒精中毒、放射线损害、重金属中毒、癌肿、维生素缺乏、尿毒症等7d;③血糖稳定控制在7.0mmol/L以下，足背动脉搏动良好，各项术前检查无手术禁忌;④神经局部卡压处tinel征阳性;⑤肌电图检查神经源性损害，神经传导速度减慢。故提倡一旦出现上述症状及体征，尤其是出现指端疼痛，若无手术禁忌证应该积极采用手术治疗，术后辅以适当内科治疗。

本研究表明经过手术治疗，DPN患者术后感觉恢复有效率达92.9%，疼痛症状改变有效率达97.6%，与Dellon及姚勇等研究结果近似8，9。周围神经松解显微手术要求精细，且为手足显微外科常规手术，能够做到手术副损伤小，操作快、并发症少等优点。随访术后达3个月效果稳定且明显，缓解DPN进行性加重且不可逆转的病程。可作为DPN的常规治疗方法之一，对于诊断及手术适应证明确的患者应采用手术治疗。

1 Dellon AL.Treatment of symptomatic diabetic neuropathy by surgical decompression of multiple peripheral nerves〔J〕.Plas Reconstr Surg，1992;89(4):689-97.

2 姚 勇，孟繁凯，王任直.应用周围神经松解术治疗糖尿病周围神经病〔J〕.中国老年学杂志，2006;8(26):1054-5.

3 宁 光.糖尿病神经病变的诊断和治疗〔J〕.国际内分泌代谢杂志，2006;126(3):32-4.

4 Boulton NJM，Vinik，Arezzo JC，et al.Diabetic Neuropathies:a statement by the American Diabetes Association〔J〕.Diabetes Care，2005;28(4):956-62.

5 顾玉东，王澍寰.手外科手术学〔M〕.上海:复旦大学出版社，2010:500.

6 胡仁明，樊东升.糖尿病周围神经病变诊疗规范(征求意见稿)〔J〕.中国糖尿病杂志，2009;17(8):638-41.

7 张 黎，于炎冰.肘管尺神经显微减压术治疗糖尿病性上肢周围神经病〔J〕.中国临床神经外科杂志，2007;12(8):457-60.

8 Dellon AL.Diabetic neuropathy;review of a surgical approach to restore sensation，relieve pain，and prevent ulceration and amputation〔J〕.Foot Ankle Int，2004;25:749-55.

9 姚 勇，王任直.应用周围神经松解术治疗糖尿病周围神经病〔J〕.基础医学与临床，2006;26(11):1179-82.