老年急腹症255例多层螺旋CT影像分析

杨国志 黄云飞 白 莉 (四平市中心人民医院，吉林 四平 136000)

急腹症需外科紧急处理。彩超、X线平片等传统影像检查正确率不高。本文回顾性分析2006年以来255例经手术及临床诊断的老年急腹症患者的多层螺旋CT资料，探讨其对急腹症的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年以来我院共有340例临床怀疑急腹症的老年患者行腹部CT检查，257例CT诊断老年性急腹症，248例经临床及手术证实，9例为假阳性。CT排除器质性疾病83例，7例经临床证实为假阴性。255例老年患者(含CT假阴性7例)，年龄60～102岁，平均72.1岁。男性147例，女性108例。梗阻性病变101例，炎症62例，消化道穿孔44例，缺血性病变6例，出血性疾病(含外伤)42例。发病距CT扫描时间1/2 h～5 d。

1.2 扫描参数 层厚5 mm，层间距5.0 mm，电压120～140 kV，电流250～300 mA，1.25 mm薄层多平面观察。其中平扫81例，增强174例。高压注射器静脉团注30%碘海醇注射液(欧乃派克)80～90 ml，速度3～3.5 ml/s。动脉期 28～35 s，静脉期75～90 s，延迟期150～180 s三期扫描。

2 结果与讨论

255例急腹症(含7例假阴性)患者，16层螺旋CT正确诊断248例，正确诊断率为97.25% ，83例排除急腹症病例，7例证实为假阴性。敏感性97.25%，特异性89.41%，阳性预测值96.49%，阴性预测值91.57% 。见表1。

表1 255例急腹症患者CT诊断与临床及手术诊断对比

肠梗阻判定标准为:小肠直径超过2.5 cm，结肠直径超过6.0 cm，合并肠腔内积气积液，或出现气液平面，扩张肠管与突然狭窄之间形成移行带认定则为肠梗阻〔1，2〕。本组资料显示肠梗阻占老年急腹症第一位病因，与以往报道相符〔3〕。101例肠梗阻中，结肠梗阻47例，小肠梗阻54例。肿瘤性肠梗阻41例，粘连性梗阻38例，肠扭转9例 ，粪石7例，内疝6例。肿瘤性肠梗阻含大肠癌35例，小肠腺癌4例，小肠恶性间质瘤2例 。肿瘤引起肠梗阻表现为移行带区出现软组织影，增强检查明显强化，环形或者偏心性，肠腔不规则狭窄，增强检查可见明显强化，有‘白线征’，远端肠管萎陷、含气含液不良。侵犯浆膜表现为浆膜面毛糙，本组病例9例肿瘤合并肠套叠，表现为肠壁水肿，呈弹簧圈样。多层螺旋CT不但可以准确诊断有无肿瘤引起肠梗阻，对于肿瘤分期正确诊断率很高。以病理为准，本组T分期及N分期准确率达到90.24%(37/41)及70.73%(29/41)。T分期准确率较高，而N分期准确率相对较低，可能与本组病例没有全部行CT增强有关。一部分病例单纯以淋巴结增大为判定转移标准，部分肿大淋巴结实际是反应性增生。如果全部增强，看到环形强化或不均匀性强化，有助于判定淋巴转移及N分期。即便如此，CT检查对于评估手术可切除性及预后仍有帮助。

粘连性肠梗阻表现为相邻两个或多个肠袢互相靠近，关系密切，移行带处肠管呈渐进性狭窄，肠壁光滑增厚，无包块形成。部分梗阻患者可见肠管折曲成吊脚样改变粘连于腹壁切口下，束状粘连带形成，或者内疝。肠扭转CT表现除一般梗阻征象外，全部病例均出现漩涡征，出现缆绳征3例，出现鸟嘴征及C型孤立胀大肠袢2例。全部粪石性肠梗阻CT表现典型，除近端肠梗阻征象外，梗阻点出现粪石，以及远肠管塌陷。粪石为其特征性征象，CT表现为梗阻端蜂窝状低密度影，呈筛状结构，内可见多发分隔及气泡影。

炎症性疾病62例，正确诊断率96.77%(60/62)。本组包括阑尾炎16例，胆管及胆囊结石12例，胆囊炎10例，急性胰腺炎18例，盆腔脓肿6例，其中破裂2例。16例急性阑尾炎中13例临床表现均不典型，无转移性右下腹痛，以腹胀、便秘或腹泻为主要症状，临床诊断不清，行全腹CT扫描后得以准确诊断。3例是为了评估阑尾周围脓肿情况。CT诊断阑尾炎首要是找到阑尾，沿回盲瓣向下寻找与其相连盲管状结构即阑尾。阑尾炎表现为阑尾增粗，肿胀，腔内可见粪石结构，周围渗出积液，盲肠根部肿胀，局部蜂窝组织炎，穿孔后形成包裹性积气积液，合并周围脏器粘连。本组高位阑尾8例，腹膜后阑尾7例，阑尾残株炎1例。本资料显示老年性阑尾炎穿孔率高达75%(12/16)。全部病例均正确诊断，显示CT对于老年人不典型阑尾炎有很高的诊断价值，与刘付宗瑞〔4〕等报导一致，腹腔脓肿表现为腹腔内包裹性积液，周围腹膜炎症改变表现为腹膜毛糙、肿胀，腹腔渗出。2例破裂合并厌氧菌感染产生气体误诊为消化道穿孔。急性胰腺炎、胆道结石，胆囊炎全部正确诊断，其中胆总管穿孔1例术前诊断明确。

消化道穿孔占老年性急腹症病因的第3位，其中胃癌穿孔17例，溃疡穿孔13例，结肠癌穿孔3例，外伤性小肠穿孔11例。44例患者中35例同时行腹部平片及CT检查，CT100%诊断消化道穿孔，腹部平片仅正确诊断16例，19例囊泡状消化道游离气体CR漏诊，但是有2例消化道穿孔为小的12指肠穿孔，穿孔迅速弥合，CT未见到囊泡状游离气体而漏诊。囊泡状游离气体需仔细观察，排除肠腔内积气及肋膈隐窝积气。

45例患者中，肝癌破裂5例，外伤性肝、脾破裂28例均正确诊断。1例脾迟发性破裂漏诊，1例肠系膜小的出血因呼吸伪影影响而漏诊。肾脏破裂9例，肠系膜血肿3例均正确诊断。肝、脾破裂表现为肝、脾脏连续性中断，其内出现不均匀性高低混杂密度灶，被膜下血肿CT表现为被膜下新月形低密度灶或者高密度灶。CT增强检查对于原有肝脏肿瘤合并外伤破裂亦有帮助。肾脏挫裂伤均有肾实质外形增大，肾实质内出现高低混杂密度灶，被膜下血肿呈弧形高密度灶沿着肾脏表面分布。出血往往在脏器周围形成高密度灶，形成哨兵凝血块征，表明附近脏器存在损伤，是寻找脏器损伤的标志。

缺血性病变6例，其中肠系膜动脉血栓形成及栓塞4例，静脉血栓形成2例，本组资料CT增强4例全部正确诊断，4例静脉血栓形成因未做增强检查未能明确，但小肠肠壁分层广泛水肿提示临床有此可能，经过介入治疗后症状消失。

回顾9例假阳性患者，1例胸腔凝血块误诊为脾破裂，2例肋膈隐窝积气误诊为消化道穿孔，2例将迂曲粘连的肠腔内气体当成游离气体，但患者没有腹痛症状。4例胸腹联合伤患者呼吸伪影较大，误诊为肝脏损伤，行彩超检查后排除，复习病例肝脏及脾脏周围无积液，伪影为放射状及条索状，不符合出血形态。回顾9例假阳性患者，大部分是观察不仔细，部分是对征象不认知引起，需仔细观察，且要结合临床表现。

老年性急腹症病因繁多，加之老年人特殊的病理生理改变，表现复杂，变化迅速，一旦误诊后果较严重。多层螺旋CT提供了方便、快捷、准确的检查方法，深受临床医生欢迎，是值得广泛推广的影像检查，但仍有一定漏诊及误诊发生，要求影像科医生加强学习，反复实践。

1 Sheedy SP，Earnest FIV，Fletcher JG，et al.CT of small bowel ischemia associated with obstruction in emergency department patients:diagnostic performance evaluation〔J〕.Radiology，2006;241:729-36.

2 金征宇，冯敢生，冯晓源.医学影像学〔M〕.第5版.北京:人民卫生出版社，2005:358-63.

3 李 荣，罗成华.老年性急腹症诊断及剖腹探查〔J〕.中国实用外科杂志，2003;4(7):401.

4 刘付宗瑞，谢长浓，黄泽光，等.CT在不典型急性阑尾炎诊断中的临床价值〔J〕.中国现代医生，2008;46(21):193-4.