老年患者腹腔镜胃结直肠手术42例的麻醉管理

孙国印 金立民 韩 伟 麻海春 (吉林大学白求恩第一医院麻醉科,吉林 长春 130021)

腹腔镜手术具有创伤小,恢复快,住院时间少的优点〔1〕,然而,腹腔镜手术必须在气腹状态下进行,从而导致患者机体的病理生理发生改变,增加麻醉风险。老年患者的脏器生理功能减退,同样使麻醉风险增加。本文回顾性分析老年患者腹腔镜胃结直肠手术的麻醉管理,旨在为此类患者麻醉过程的安全性提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2010年5～9月老年腹腔镜胃结直肠手术患者42例,男27例,女 15例,ASAⅡ ～Ⅲ级;年龄(73.6±7.12)岁,体重(59.7±8.06)kg。手术方式:结肠癌根治术13例,直肠癌合并结肠癌根治术1例,全结肠切除术1例,胃癌根治术6例,胃间质瘤切除术1例,直肠癌根治术20例。并发疾病:全身并发病22例,6例合并2种以上疾病,其中高血压8例,心脏病10例,肺部疾病5例,脑部疾病3例,甲状腺功能亢进症1例。

1.2 麻醉方法 患者入室后,开放上肢静脉通路,常规检测:心电图(ECG),无创动脉血压(NIBP),脉搏血氧饱和度(SpO2),呼吸末二氧化碳(PetCO2)。麻醉诱导:咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼2 ～4 μ g/kg、顺阿曲库铵 0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg,依次静脉注射。诱导5 min后,行气管插管,机械通气维持呼吸。潮气量:8～10 ml/kg,频率 10～14次,吸气∶呼气 =1∶2,根据PetCO2调节潮气量及呼吸频率。术中持续输注丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉,间断给予顺阿曲库铵维持肌松。

1.3 监测项目 持续监测心率 (HR)、NIBP、SpO2、PetCO2、气道峰压(Ppeak),分别于气腹前(T1)、气腹后 10 min(T2)、30 min(T3)及放气后10 min(T4)记录 HR、血压〔收缩压(SBP)、舒张压 (DBP)、平均动脉压 (MAP)〕、PetCO2、Ppeak。记录手术时间,拔管时间(从手术结束到拔出气管导管的时间),麻醉后加强的监护病房(PACU)恢复时间。

1.4 统计学分析 应用SPSS 17.0软件,计量资料以±s表示,组内比较采用配对t检验。

2 结 果

2.1 患者的手术、拔管和PACU恢复时间及气腹前后各指标比较 患者手术时间、拔管时间、PACU恢复时间分别为(153±45)、(12±9.5)和(14±9.9)min。气腹前后 HR无显著差异。T2的MAP与气腹前比较有显著差异(P＜0.05),气腹后及关气腹后PetCO2显著增加(P＜0.05),气腹后Ppeak显著上升(P＜0.05)。见表1。

表1 患者气腹前后HR、MAP、PetCO2和Ppeak比较(±s,n=42)

表1 患者气腹前后HR、MAP、PetCO2和Ppeak比较(±s,n=42)

与T1比较:1)P＜0.05

指标 T1 T2 T3 T4 MAP(mmHg)86.0±9.5 96.6±8.8 1)88.2±8.2 88.7±9.0 HR(次/min)75.7±12.8 76.9 ±11.1 73.5±11.4 73.6±10.0 PetCO2(mmHg)34.0 ±2.7 40.9 ±3.6 1)43.0 ±3.71)39.3 ±3.61)Ppeak(cmH2 O)16.6 ±3.0 24.5 ±2.7 1)24.2 ±3.01) 17.1 ±2.1

2.2 术后镇痛 氟比洛芬酯20例,芬太尼5例,曲马多5例,帕瑞昔布钠5例,芬太尼 +曲马多1例,舒芬太尼 +帕瑞昔布钠1例,舒芬太尼+曲马多1例,有3例患者由于高龄手术结束前没有给予镇痛药物。

3 讨 论

腹腔镜胃结直肠手术的时间长,长时间CO2气腹及特殊体位对患者呼吸及循环产生很大影响,而且老年人的器官功能减退,储备功能降低,给老年患者腹腔镜胃结直肠手术的麻醉带来很多挑战。

对于老年患者,充分的术前准备及评估极为重要。应充分评估患者的并存疾病,做好必要的处置及准备。本研究结果表明腹腔镜CO2气腹期间,气道峰压及PetCO2与气腹前相比显著增高。腹腔镜CO2气腹使腹内压升高,膈肌上抬,功能残气量减少,气道阻力增加,肺顺应性下降30%～50%。胡宁利等〔2〕认为呼吸力学的改变与腹内压增加相关显著。潮气量、分钟通气量、胸肺顺应性随着腹内压增高而明显降低。气道峰压、气道坪压和1 s率则随腹内压增高而上升。通过改变机械通气的潮气量及呼吸频率可以降低气道峰压。PaCO2增高可能与CO2吸收、病人体位、机械通气等多种因素有关。但是CO2吸收是引起 PaCO2升高的最主要原因〔3〕。通过过度通气,可以使PetCO2降低至正常范围。本研究结果中气腹后MAP比气腹前显著增高。这是因为气腹后腹压增高使腔静脉压力升高,静脉阻力增加,回心血量减少。气腹期间儿茶酚胺,肾素-血管紧张素和血管加压素释放均有增加,这可能是动脉血压升高的原因。血管活性药物(如硝酸甘油,尼卡地平)可以用于纠正气腹引起的血流动力学变化。适当扩容可以减少气腹引起的静脉回流和心排出量下降〔4〕。研究表明〔5〕,较低的气腹压力(10 mmHg)和注气速率(1 L/min)对ASAⅢ级患者的血流动力学无严重不良影响。对于并存心脏疾病的患者,建议使用较低的气腹压力和注气速率。

本研究中患者均在手术室拔出气管导管,并在PACU恢复清醒后送回各科室ICU。随着年龄增长,大脑对丙泊酚、瑞芬太尼的敏感性增加,清除率降低,麻醉维持应减少这两种药物的用量。老年人维库溴铵的清除率下降,顺式阿曲库铵通过Hofmann降解,不受年龄的影响,所以老年患者优先选择顺式阿曲库铵,减少手术后的恢复时间。

由于增龄,大脑对阿片类药物的敏感性增加,舒芬太尼及芬太尼在老年人中的效力是成年人中的2倍〔6〕。所以老年患者术后镇痛优先选择非类固醇性抗炎药(NSAIDs)及环氧化酶-2抑制剂,尽量减少阿片类药物的应用。

综上,虽然老龄患者器官功能减退,且存在多种并发疾病,从而使麻醉风险增加,但经过充分的术前评估及准备,高度重视并发疾病,加强术中监测和管理,腹腔镜手术的麻醉对老年人而言是安全可行的。

1 Koivusalo AM,Pere P,Valjus M,et al.Laparoscopic cholecystectomy with carbon dioxide pneumoperitoneum is safe even for high-risk patients 〔J〕.Surg Endose,2008;22(1):61-7.

2 胡宁利,于布为.腹腔镜手术二氧化碳气腹充气过程中腹内压改变对呼吸力学的影响〔J〕.临床麻醉学杂志,1995;11(5):276-8.

3 Rademaker BM,Odoom JA,de Mit LT,et al.Haemodynamic effects of pneumoperitoneum for laparoscopic surgery:a comparison of CO2with N2O insufflation〔J〕.Eur J Anaesthesiol,1994;11:301.

4 Junghans T,Modersohn D,DOmer F,et al.Systematic evaluation of different approaches for minimizing hemodynamic changes during pneumoperitoneum 〔J〕.Surg Endosc,2006;20(5):763-9.

5 Dhoste K,Lacoste L,Karayan J,et al.Haemodynamic and ventilatory changes during laparoscopic cholecystectomy in elderly ASAⅢpatients〔J〕.Can J Anaseth,1996;43:783.

6 Shafer S.The pharmacology of anesthetic drugs in elderly patients 〔J〕.Anesthesiol Clin North Am,2000;18:1-29.