社区干预对综合性轻度认知功能障碍空巢老人的影响

谢丽琴 陈卓颐 周 俊 (长沙民政职业技术学院,湖南 长沙 40004)

我国70%以上老龄人口分布在经济基础薄弱、居住分散的农村地区。第五次全国人口普查结果显示,我国空巢老年人为2 339.73万人,占65岁及以上老年人口的 26.51%;其中,农村老年空巢家庭1 117.90万户,1 632.90万名空巢老人,分别占老年空巢家庭总户数和总人数的71.58%和69.79%〔1〕。农村空巢老人是弱势群体,以认知减退为首发症状的神经退行性疾病严重影响老年人的生活质量,给社会和家庭带来沉重负担〔2,3〕。为了改善农村轻度认知功能障碍(MCI)患者的认知功能,减缓大脑衰退,本文对农村空巢老人进行MCI筛查和综合性社区干预的研究。

1 资料与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样方法,于2010年1月在湖南省Y市选取自然条件、经济水平和生活方式相近的6个自然村空巢老人进行认知功能测定,将其中符合MCI诊断标准的92例患者随机分为对照组(45人)和试验组(47人)。其中,男50例,女42例;年龄61 ～78〔平均(62.23±8.81)〕岁;受教育程度:文盲30例,小学、初中55例,高中及以上7例;婚姻状态:在婚62人,不在婚30人;宗教信仰:有信仰者22人,无信仰者70人。两组病例资料均衡,差异无显著性(P＞0.05)。MCI早期主要累及短程记忆,记忆保存和学习新知识困难,两组患者接受干预前认知、智力和功能障碍的表现差异亦无统计学意义,具有可比性。

1.2 MCI纳入标准 符合上海市精神卫生中心老年科的MCI诊断标准〔4〕:主观感觉有记忆力减退;客观检查有轻度认知功能障碍的证据:简易智能状态检查(MMSE)为≤26分;日常生活能力量表(ADL)得分≤18分;总体衰退量表(GDS)评为2～3级;排除抑郁及特定原因引起的认知功能减退,病程 ＞3个月,不符合痴呆诊断标准。

1.3 研究方法 对照组给予一般措施,即与患者建立良好的护患关系,取得其信任和好感;调动患者亲人的积极性,给予患者充分的关怀和理解,使其感受到家庭的温暖,减轻其心理压力。实验组在对照组的基础上采用农村社区干预的方法。包括以下内容:

1.3.1 健康知识干预 课题组通过在村委会挂图、发放资料、集体讲课、患者间相互交流和上门宣教等形式,开展对MCI的临床表现、诊断与防治措施等方面的健康教育。与此同时,要求患者、亲属和热心人士积极参与、配合,并定期随访,及时评价,修订健康教育干预措施。

1.3.2 营养知识干预 ①对实验组患者进行营养指导,多食鱼类、富含维生素B及叶酸的食物,少食高脂高胆固醇食物,避免摄取过多的盐分及动物性脂肪;②避免过度饮酒。

1.3.3 认知功能训练 训练遵循由易到难、由简到繁、由单一项目到相关项目的原则安排训练项目,内容包括:①记忆训练:日常用品放置记忆、人脸名字记忆、事件情节记忆、环境记忆,增强患者短时和长时记忆;②推理训练:数字排列训练、物品分类训练、回家路线训练,帮助患者学习,寻找规律;③策略训练:选择老人感兴趣的话题展开讨论,引导老人对问题进行主动思考;④活动训练:适度运动,维持腰部及脚的强壮。鼓励患者做一些较复杂精细的手工活动,以促进脑的活力。

1.3.4 干预时间安排 干预开展前寻求村委会和亲属的支持与协助,入组后第1个月在课题组成员指导下每周集中在村委会活动中心训练1次,针对患者运动和认知障碍制定干预计划,并教会村委会成员、亲属和邻居辅助患者进行康复训练;第2～3个月,课题组成员每2 w随访1次,评估效果并修订干预计划;第4～6个月,课题组每4 w随访1次评估效果。平时要求患者在村委会活动中心或家中训练,每周至少1～2次,每次30 min。

1.4 效果评价 采用问卷调查法。①蒙特利尔认知评估量表(MoCA)〔5〕:是 Nasreddine等研制的 MCI筛查工具,评估注意力、执行功能、记忆、语言、视空间功能、计算力、定向力等认知领域,总分30分,分值越高反映认知功能越好。量表在用于MCI筛查时≥26分表示认知功能正常,教育年限≤12年,则分界值为25分。对MCI的测查,MoCA的敏感性为0.90,特异性为0.87,课题组采用的MoCA中文版由张立秀于2008年翻译。②自我效能量表(Self-Efficacy Scale,SES)〔6〕:由8个条目组成,包括:保持健康、乘车、家庭和睦、经济状况、安全、朋友关系、生活安排、生产力能力。属反向记分,分数为8～32分,分数越高则自我效能水平越低;课题组采用总分进行分析。由经培训合格的课题组成员负责进行量表检查、干预和评估。对干预前和干预治疗6个月后进行MoCA、SES量表评分,疑难病历寻求医院专家判断。

1.5 统计学方法 应用SPSS16.0统计软件,计数资料采用 χ2检验,对两组各项测验结果的差异进行组内及组间t检验。

2 结 果

表1显示对照组干预前后MoCA得分无显著性差异(P＞0.05),实验组干预后MoCA得分明显高于干预前(P＜0.05)。对照组干预前后SES得分无显著性差异(P＞0.05),实验组干预后SES得分明显低于干预前(P＜0.05)。经过干预,实验组认知程度和自我效能感上升的幅度均大于对照组(P＜0.05)。

表1 两组患者干预前后MoCA和SES得分的比较(±s)

表1 两组患者干预前后MoCA和SES得分的比较(±s)

与干预前比较:1)P＜0.05;与对照组比较:2)P＜0.01,3)P＜0.05

组别 n MoCA得分干预前 干预后SES得分干预前 干预后实验组 47 20.51 ±0.19 24.01 ±0.231)2)22.11±5.34 14.56±3.701)3)对照组 45 19.44 ±0.31 21.00±0.30 21.44±6.01 17.35 ±4.79

3 讨 论

每年有8.0%～25.0%MCI患者发展为老年性痴呆(AD),是正常人群10倍。有研究表明中国老人认知功能的变化存在个体差异,受到年龄、性别、受教育程度、职业、婚姻、个人生活习惯及性格特征等多种因素影响〔7〕,农村空巢老人在多个因素中都存在着危险。首先,农村空巢老人文化程度普遍较低,国内外大量研究显示较低的受教育程度是老年认知功能下降的一个显著危险因子,并认为教育水平对认知功能的作用随教育水平的高低表现出领域差异;其次,务农或做家务、经常觉得孤独的老人认知水平普遍比较低,而这两点又是农村空巢老人最显著的特点。老年人的认知功能下降乃至缺损,不仅意味着家庭护理和照料难度增加,还意味着社会就医规模上升和社会照料成本增大。因此,加强早期认知功能障碍农村空巢老人的社区干预工作势在必行。

MCI是常态老人和痴呆之间存在的一个过渡或交替阶段,其认知功能较常态老龄减退,但尚达不到痴呆的临床诊断标准,且相当数量的MCI患者并不会进展为痴呆,因此对其积极干预亦有重要意义。

农村社区干预就是在社区范围为保护居民健康针对各种危险因素而采取的综合预防措施。尽管,目前农村地区经济水平有所提高,但是农村地区的医疗条件还是相对较差,人们健康观念仍然较淡漠,农村社区干预严重滞后。本研究结果提示综合干预可缓解MCI患者的病程进展。

在研究中我们注意到,认知能力的改善与提高和环境密切相关。农村社区干预就是在良好的环境下,为患者提供多方面、多角度的认知功能训练,促进大脑神经可塑性的发展,从而最终获得认知功能的改善。张彩华等〔8〕报道,接受序贯护理干预患者的智力、社会适应能力、认知及行为记忆能力明显改善。庞伟〔9〕的研究认为,认知障碍老年人服用 B族维生素、蓝莓和银杏叶提取物等复合制剂6个月后,认知功能得到部分改善。在本研究的干预措施中着重强调疾病知识的宣教、认知功能的训练及营养知识的干预,实验组MCI患者对健康知识的掌握、注意力、记忆力等MoCA分值显著上升。

自我效能感是指个体对自己面对环境中的挑战能否采取适应性的行为知觉或信念。轻度认知功能损害者在心理状况及自我效能等多个维度存在异质性,占归来等〔10〕的研究表明自我效能与躯体健康状态及个性特点密切相关,能够反映出轻度认知功能损害的特点。还有研究认为认知功能较高者呈现高水平的自我效能倾向和低宿命感〔11〕。

本研究结果显示,对MCI和早期痴呆患者进行识别和社区干预治疗后,患者的认知功能及自我效能感有明显改善。然而,为了最大程度延缓农村老人的MCI的进展,本研究采用的是综合干预的方法,未测试各干预措施的单独效果,另外,随访时间短,仅6个月。应积极探索行之有效的延缓MCI向AD发病的干预措施,减少AD发病率。

1 国务院人口普查办公室.中国2000年人口普查资料〔M〕.北京:中国统计出版社,2002:71-92.

2 赵华硕,许爱琴,金 英,等 .徐州市农村空巢老人生存质量调查〔J〕.中国老年学杂志,2009;29(8):1006-8.

3 张映琦,周华东,李敬诚,等.受教育水平与老年人认知功能障碍相关性的研究〔J〕.中国临床康复,2002;6(5):649-51.

4 钱时兴.轻度认知功能损害神经心理学相关研究〔D〕.上海交通大学硕士学位论文,2009.

5 张立秀.对《蒙特利尔认知评估量表(中文版)》的应用研究〔D〕.南方医科大学硕士论文,2008.

6 李春波,李晨虎,张明园,等.自我效能量表的信度及效度研究〔J〕.上海精神医学,2003;16(1):27-9.

7 Beversdof DR,Ferguson JL,Himer A,et al.Problem solving ability in patients with mild cognitive impairment〔J〕.Cogn Behav Neurol,2007;20(1):44-7.

8 张彩华,朱宏霞,徐 奕 .序贯护理对老年人早期认知功能障碍的影响〔J〕.中国现代护理杂志,2009;15(20):1909-11.

9 庞 伟,蒋与刚,房恒通,等.社区老人认知功能衰退的营养干预研究〔J〕.营养学报,2008;30(3):238-41.

10 占归来,沈文龙,饶顺曾,等 .社区老年轻度认知损害者自我效能的研究〔J〕.四川精神卫生,2008;21(1):15-7.

11 Beversdorf DQ,Ferguson JL,Hillier A,et al.Problem solving ability in patients with mild cognitive impairment〔J〕.Cogn Behav Neurol,2007;20(1):44-7.