乳果糖和益生菌制剂预防肝性脑病的临床疗效观察

杨莉丽，邹 兵，王俊萍，杜意平，何 敏，关幸球

北京大学深圳医院消化内科，广东 深圳 518036

肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是由严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，其主要临床表现为意识障碍、行为异常及昏迷[1]。其发生严重影响肝病患者的生活质量，也是该类患者最常见的死亡原因之一。目前对肝性脑病发病机制的研究仍停留在某几种假说的水平。但血氨增高仍是肝硬化患者并发肝性脑病发病机制的关键因素[2]。消化道出血后，肠内蛋白经细菌分解后产氨增多，因此预防血氨增高是预防HE的重要措施之一。本文笔者分析乳果糖加用肠道益生菌制剂口服治疗肝硬化合并上消化道出血患者预防HE的临床疗效，总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年1月～2010年12月收入本院的符合肝硬化诊断标准[3]的合并上消化道出血患者68例。其中，男44例，女24例，平均年龄（41.13±12.8）岁；出血病因：食管胃底静脉曲张破裂出血42例，门脉高压性胃病出血10例，消化性溃疡出血6例，急性胃黏膜病变8例，不明原因上消化道出血2例；临床表现单纯呕血17例，单纯黑便25例，呕血合并黑便26例；将患者随机分为治疗组和对照组（各34例），两组患者在性别、年龄、病因、病程、病情严重程度等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。全部病例均排除糖尿病、妊娠、合并严重心脑肾及心理精神系统疾病等、对本研究药物过敏、近期服用镇静剂及酒精中毒者。

1.2 治疗方法

对照组给予抑酸、止血、抗感染、护肝降酶、限制蛋白摄入、维持水电解质平衡及补充支链氨基酸等综合治疗。治疗组在此基础上加用乳果糖10～20 ml口服，3次/d，益生菌制剂（双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌胶囊，商品名：培菲康，上海信谊药业有限公司提供，210 mg/粒）口服，2粒/次，3次/d，调整乳果糖药量使患者每日大便次数达3～5次。连续使用2周后观察疗效。

1.3 观察指标与方法

①数字连接试验（number connection test，NCT）在一页纸上随机散在分布1～25个数字，记录被试者用连线顺序连接数字所用的时间，包括纠正错误所用的时间；②数字符号试验（digit symbol test，DST）统计被试者90 s内写出的与数字相应的符号数；③两组分别于治疗前1 d和疗程结束后1 d检查 NCT、DS及检测血谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）、血氨（NH3）水平；并记录2周内两组患者发生HE的例数。HE的诊断标准依据文献[4]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，计量资料比较用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组HE的患病情况

对照组中发生HE 19例，总发生率为55.9%（19/34），其中前驱期5例，昏迷前期6例，昏睡期5例，昏迷期3例。治疗组中发生HE 6例，总发生率为17.7%（6/34），明显低于对照组（P＜0.01），且无昏睡期及昏迷期患者。

2.2 治疗前后血清 TBIL、ALT、AST 变化治

治疗结束后，两组ALT、AST、TBIL均较治疗前明显下降，差异有高度统计学意义（P＜0.01），但治疗组与对照组比较 ALT、AST 、TBIL 下降不明显，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

表1 两组患者治疗前后TB、ALT、AST的变化比较（）

表1 两组患者治疗前后TB、ALT、AST的变化比较（）

注：与治疗前比较，★P＜0.01，与对照组比较，▲P＞0.05

组别 例数 时间34治疗组对照组34治疗前治疗后治疗前治疗后ALT（U/L）80.2±16.3 43.2±15.1★▲79.3±15.4 44.2±14.2★AST（U/L）65.1±13.3 36.2±14.2★▲66.3±12.4 37.1±13.1★TBIL（μmol/L）50.6±11.5 24.7±7.8★▲51.6±12.3 23.7±8.8★

2.3 两组治疗前后 NH3、NCT、DS变化

治疗结束后，治疗组含量NH3显著下降，NCT时间显著缩短，DST 评分显著增加（P＜0.01），见表 2。

表2 两组患者治疗前后NH3、NCT、DS的变化比较（）

表2 两组患者治疗前后NH3、NCT、DS的变化比较（）

注：与对照组比较，★P＜0.01

3 讨论

HE是各种重型肝病患者的常见并发症和致死原因。发病机制主要与血氨升高、支链氨基酸和芳香族氨基酸比例失调以及假性神经递质等因素有关[5]，其中氨中毒学说被国内外学者广泛接受[6]。因此，去除诱因，减少肠道氨的生成和吸收，加速氨的转化，促进氨的排泄，是临床防治HE的主要措施。肝硬化合并HE常有明显诱因存在，而上消化道出血是最常见的诱因，占44.6%[7]。失血可致肾前性氮质血症，使血氨增高；肠道积血经细菌和消化酶作用后，肠内产氨增多；另外，失血可致肝脏缺血及缺氧，肝损害进一步加重，易出现感染等并发症；而脑细胞缺氧降低了脑对氨毒的耐受性，因此上消化道出血易诱发HE[8]。而肝硬化患者上消化道出血后预防HE显得尤为重要。

乳果糖是一种合成的不吸收酸性双糖，在小肠不会被分解和吸收，在结肠被乳酸杆菌、粪肠球菌等细菌分解为乳酸、乙酸，使肠道的pH值降低，抑制肠道内产尿素酶的细菌生长，减少蛋白质的分解；乳果糖的渗透性腹泻作用使粪便在肠腔内停留时间缩短，不利于氨和其他有毒物质的生成和吸收，因而可用于预防及治疗各期肝性脑病[9-10]。培菲康是双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和肠球菌的三联活菌制剂，进入人体肠道后通过磷壁酸与肠黏膜上皮细胞紧密结合形成天然的肠道生物屏障，抑制致病菌生长繁殖，同时其代谢能降低肠内pH，并促进胺和NH3转化为NH4+以及促进肠蠕动来加快肠道内毒素及血氨的排泄，从而降低血氨[11]。卜淑蕊等[12]通过动物研究发现培菲康能明显降低肝硬化大鼠的血氨和内毒素水平，从而减少导致肝性脑病发生的物质基础。

本研究结果发现乳果糖联合培菲康治疗肝硬化上消化道出血患者，能明显的降低血氨水平，缩短NCT时间，增加DST评分，明显降低HE发生率，减轻肝昏迷程度，提高患者生活质量，表明其能有效地预防肝硬化上消化道出血后HE的发生。两组治疗后肝功能明显改善，但两组差异无统计学意义。因此，对于慢性重症肝病患者，在护肝、降酶等综合治疗同时，加用乳果糖联合益生菌制剂口服，能有效预防HE发生,并且能减轻患者的痛苦，提高生存质量，对改善预后非常有意义，乳果糖、益生菌制剂价格低廉，无明显不良反应，且临床依从性好，长期应用安全性较高；并为益生菌制剂治疗慢性肝病、肝硬化及预防肝性脑病提供了有力的证据，但需进一步扩大标本量观察远期疗效。

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[12]卜淑蕊,戴咏梅,赵严,等.培菲康对肝硬化血浆内毒影响的研究册[J].中国微生态学杂志,2005,17(2):116-117.