电视胸腔镜辅助下小切口肺癌手术的临床研究

柳 曦，周乃康，张 涛

解放军总医院胸外科，北京 100853

电视胸腔镜手术（VATS）因其具有创伤小，出血少、恢复快、美容等优点，但也因其手术的安全性和治疗恶性肿瘤的彻底性存在疑虑[1]。我院2000年2月～2009年10月选择78例肺癌患者，应用胸腔镜辅助小切口（VAMT）对其实施肺叶切除术，取得了满意的效果，现分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院肺癌需实施肺叶切除患者78例，随机将其分为VATS组（39例）和开胸组（39例）。其中，男52例，女26例；年龄36～74岁；鳞癌17例，腺癌30例，腺鳞癌14例，肺泡癌15例，其他2例；Ⅰa期7例，Ⅰb期30例，Ⅱa期4例，Ⅱb期37例；右肺上叶切除25例，右肺中叶切除9例，右肺下叶切除16例，左肺上叶切除12例，左肺下叶切除16例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表 1。

表1 两组一般资料比较（例）

1.2 方法

1.2.1 VATS组 采用双腔气管插管全身麻醉，侧卧位，上肢悬吊于麻醉头架上以充分显露腋窝。在腋中线第7或第8肋间做1.5 cm切口安置胸腔镜Trocar并置入胸腔镜观察，如胸腔无重度粘连、肺裂发育较好，镜下观察用手指按压的肋间以决定小切口的部位，一般上叶切除选择第4、5肋间，中、下叶切除选择第5肋间。小切口从背阔肌的外缘沿选定肋间走行向前下方向，长6～10 cm。以电刀切开胸壁前锯肌肌膜后钝性分开肌层，安置微型开胸器逐渐将切口撑开2～3 cm后，直视结合监视器下应用电钩和常规胸科器械游离胸腔粘连、肺裂，肺动脉逐支分别结扎。用体外推结器打结。支气管应用TA30闭合或结扎缝合法处理，不进行支气管残端包埋。对小切口加以保护后经切口取出标本。肺癌则按原则先处理肺静脉后处理肺动脉，按传统开胸手术范围系统清扫淋巴结。关闭胸腔前用长效局部麻醉药物进行肋间神经封闭。胸壁各层均用可吸收线缝合。术中如患者不能长时间耐受单肺通气，可以间断双肺通气。

1.2.2 开胸组 静脉复合麻醉，体位同VATS组。皮肤切口从腋前线到第4胸椎棘突水平处，肩胛骨内侧缘和棘突连线的中点作切口长20～30 cm。术中需常规切断背阔肌、前锯肌等肌群，经肋间进胸;有时尚需切除肋骨，经肋床进胸手术。常规行病变肺叶切除及肺门和纵隔淋巴结清除术。

1.3 观察指标

对比两组患者的清扫淋巴结数量、清扫范围、手术时间、术中失血量、术后带管时间、术后胸液总量、住院时间。

1.4 统计学方法

应用SPSS 11.5统计软件，计量资料数据采用均数±标准差（）表示，采用 t检验，率的比较采用 χ2检验，以 P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况

本组共78例，39例均在VAMT下顺利完成解剖性肺叶切除，术中出血量 50～300 ml，平均出血量为 125 ml，术中、术后均未输血。肺癌病例均按照传统手术的范围进行淋巴结清扫，平均淋巴结清扫数量为9枚。平均手术时间为135 min。术后平均引流量480 ml，引流管平均留置天数4.6 d，术后疼痛较传统开胸明显减轻，住院天数明显短于开胸组。肺恶性肿瘤术后1年生存率为97.6%（41/42，1例术后3个月死于全身骨转移）。3例因肺门陈旧性炎症，肺动脉游离时出血，压迫止血并迅速向前扩大切口约为18 cm的前外侧切口，完成右肺上叶切除。本组无围术期死亡，无脓胸、支气管胸膜瘘、术后出血二次手术止血病例发生。见表2～4。

表2 两组肺切除术手术情况比较（）

表2 两组肺切除术手术情况比较（）

手术情况 开胸组（n=39）20.4±6.4 37.3±6.7 98.4±20.2 235.6±65.8 792.4±246.5 2.8±1.3 378.3±68.5 6.3±1.5 11.5±2.1 17.6±3.8 2.8±0.5 t值P值开胸时间（min）关胸时间（min）手术时间（min）术中失血量（ml）术后引流量（ml）术后人均阵痛次数术后输血量（ml）术后置管时间（d）术后恢复时间（d）术后住院时间（d）住院费用（万元）术后2个月疼痛（例）术后上肢运动障碍（例）VATS组（n=39）10.2±5.3 20.7±6.2 73.2±9.4 152.6±63.4 413.5±136.9 1.41±0.81 121.3±60.0 3.4±1.8 6.8±1.9 10.6±2.5 3.4±0.6 7 5 0 0 4.27 6.23 1.92 3.26 2.64 6.12 12.39 2.36 3.28 3.34 3.01 9.81 6.87 0.030 0.016 0.048 0.020 0.045 0.000 0.000 0.022 0.038 0.001 0.035 0.002 0.009

2.2 两组并发症发生情况

VATS组术后并发症6例，占15.38%，2例术后肺炎，2例术后心律失常，1例锁骨下静脉血栓，1例术后乳糜胸；开胸组术后并发症14例，占35.9%，6例术后肺炎，2例活动性出血，2例术后切口感染，2例心律失常，2例术后乳糜胸。两组并发症比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

3 讨论

3.1 VAMT的优点

传统开胸进行肺动脉、肺静脉、支气管分别解剖学处理的解剖学肺叶切除切口选择常为标准后外侧或前外侧切口，切口长约25 cm，胸壁肌肉需切断，肋间隙需尽量牵开，常导致肋骨骨折，创伤大，术后对呼吸影响大，疼痛较重，恢复慢[2]。笔者应用胸腔镜辅助小切口（VAMT）进行与传统开胸手术同样的解剖学肺叶切除，具有切口小，胸壁肌肉不需切断，不需要过渡牵开肋间隙，无肋骨骨折，创伤小，术后呼吸影响小，有疼痛轻、恢复快、美容等微创手术优点。VAMT将胸腔镜与小切口结合，胸腔镜解决了单纯小切口胸腔内照明差和不能观察到的死角，距离切口较远的粘连或下肺韧带因有胸腔镜辅助可以轻松完成。

表3 VATS组39例患者肺叶切除术式情况（例）

表4 两组患者淋巴结清扫比较（）

表4 两组患者淋巴结清扫比较（）

t值P值肺门纵隔淋巴清扫部位 VATS组（n=39）2.75±2.28 10.30±7.37开胸组（n=39）2.83±2.36 13.20±13.60 0.154 1.435 0.840 0.154

表5 两组术后并发症发生情况比较（例）

3.2 VAMT的指征与反指征

笔者认同大多数学者的意见，指征为：无广泛的胸膜粘连，肺裂发育较好，能耐受单肺通气，＜3 cm的周围型非小细胞肺癌，术前检查无纵隔淋巴结肿大[3]。反指征包括中心型肺癌和纵隔淋巴结转移。随着医生运用该技术的经验累积，指征和反指征相应变化。VAMT技术适用于多数胸部手术，甚至有学者认为VAMT手术基本可取代传统开胸手术[4]。

3.3 VAMT小切口的位置

小切口的位置一般在上叶切除时选择第4肋间，中、下叶切除时选择第5肋间，切口从背阔肌前缘沿选择肋间向前，长度6～10 cm。要求是正对肺门便于进行肺血管解剖，便于需要时延长切口。

3.4 VAMT肺叶切除术中危险性

肺叶切除危险性主要是在肺血管的解剖时大出血，VAMT肺血管解剖可以在直视下应用已熟练掌握的方式进行解剖，大部分操作均应用普通胸科手术器械完成，增加了手术安全性，减少了昂贵的一次性器械使用[5-6]。笔者认为肺血管游离处理时要保证近端长度，结扎后如感觉不太可靠，可以用钛铗紧夹结扎线，防止结扎线脱落，血管远端也很重要，必要时进行缝扎或钛铗加固，笔者曾出现过远端结扎线脱落后造成失血和被动。小切口的选择均为传统前外侧切口走行方向，一旦术中出血或手术难度增加需扩大切口，能迅速向前扩大切口转变为传统的前外侧切口。切忌盲目钳夹止血导致副损伤。

3.5 术后并发症

手术并发症的发生不能避免，漏气、肺部感染、肺不张、心率失常等是常见并发症，并非胸腔镜辅助手术所特有的。笔者尚无脓胸、支气管胸膜瘘、术后出血再次手术等重大并发症出血。文献报道均为出现严重并发症。

3.6 肿瘤切除的彻底性

2006年NCCN肺癌诊疗指引中，胸腔镜肺叶切除术已被正式列入非小细胞肺癌根治性手术方式。仍有医生顾虑淋巴结清扫的彻底性。笔者体会因有小切口辅助，按传统开胸同样地进行淋巴结清扫不困难，有时可以另做一个辅助操作孔，后期应用超声刀更加方便。有人认为胸腔镜辅助下因其放大作用使清扫淋巴结更加容易[7]。许多文献报道认为胸腔镜辅助下达到了与传统开胸方法同样的淋巴结清扫目的[8]。还有研究报告更具有说服力，他们为肺癌患者在实施VAMT下肺切除和淋巴结清扫后，再改变为标准的开胸切口进行残余淋巴结清扫，结论是清扫淋巴结个数和阳性淋巴结数二者无显著差异，病理检查未改变患者的TNM分期。

评价肺恶性肿瘤疗效的“金标准”仍然为生存率，国外报道Ⅰa、Ⅰb期肺癌5年生存率分别为93.5%、81.6%，国内最早报道130例肺癌胸腔镜辅助手术后Ⅰ期5年生存率为83.3%，Ⅱ期5年生存率为42.8%，Ⅲ期5年生存率为27.3%，结果显示取得了不低于传统开胸的生存率[9-10]。随着国内外相关研究的报道，目前的争议已逐渐消除。

总之，VATS或 VAMT仅是一种新“手术进路（approach）”，而非新“术式（opertion）”[11-13]，笔者认同这一观点，电视胸腔镜只是为外科医师增加了一种新的装备，并不能完全替代传统的开胸手术方法。VAMT将电视胸腔镜与小切口结合，减小了创伤，比较全腔镜下手术操作难度下降，更容易掌握，增加了小切口的安全性，不需要太多的专门训练，减少了昂贵的一次性手术材料使用，适宜基层医院开展。因术后恢复快，使肺癌患者术后能更早地接受其他治疗，而且通过VAMT可以训练外科医师逐渐过渡到VATS的能力，更适合我国的国情。

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