胸腰椎爆裂骨折并截瘫治疗的临床观察

胡凯

湖南省株洲市一医院脊椎外科，湖南 株洲 412000

胸腰椎爆裂骨折是临床常见的严重创伤，属高能量损伤，常见于高处坠伤、车祸伤，塌方、地震亦是重要原因，往往伴随不同程度的神经功能损伤。其治疗目的是纠正畸形，解除脊髓压迫并恢复脊柱稳定性[1]。

我科自1999年成功开展胸腰椎爆裂骨折并截瘫的手术治疗，已系统认识到胸腰椎爆裂骨折并截瘫的机制及治疗特点。选取2002年1月～2008年12月我科收治的胸腰椎爆裂骨折并截瘫的患者，并且成功施行手术治疗，进行随访统计共计132例，做回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组132例患者中，男 97例，女35例；年龄18～59岁，平均（35.0±5.8）岁。根据术前常规拍摄X线、CT和MRI等，损伤部位：T1121例、T1238例、L135例、L229例、L39例。伤后至手术时间 4～15 d，平均（6.5±3.6）d。根据 Denis 分类[2]，骨折类型均为爆裂骨折。术前神经功能Frankel分级[3]，A型43例（32.58%），B 型 57例（43.18%），C 型 16 例（12.12%），D 型10例（7.58%），E 型 6例（4.55%）。109例（82.58%）为单一椎体的骨折，23例（17.42%）为多节段相邻椎体骨折脱位。骨折椎体高度平均丢失61.4%，椎管占位平均达40.7%，伤椎上下终板夹角平均38.2°。依据不同的临床特点，63例选择前路手术（A 组），男 50 例，女 13 例，年龄 19～57 岁，平均（34.7±5.7）岁，伤后至手术时间平均（6.7±3.3）d；69例选择后路手术，男47例，女12例，年龄18～59岁，平均（35.1±5.2）岁，伤后至手术时间平均（6.1±3.9）d。经统计学处理，两组年龄、性别差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

术前所有患者或家属签署手术知情同意书，知晓手术的必要性及危险性，同意进行手术治疗，并对术后的恢复治疗及康复锻炼可以配合。

1.2 手术方法

术前均根据CT及MRI检查制订手术方案，决定减压范围，采用不同方法对脊髓进行充分减压。术中具体情况利用切除的松质骨、同种异体骨或钛网进行充分植骨。

前路手术前路内固定组 （A组），根据患者情况选择Armstrong钢板、Kaneta装置；一般采用右侧卧位，应用腰桥将季肋部与髂骨分开。切口从T10棘突旁5 cm起沿11肋斜形向下至腹直肌旁，逐层切开，切除11肋，钝性剥离胸膜反折处，向上推开。将腹膜连同内脏推向中线，切开膈肌脚和膈肌，翻开腰大肌，在椎体腰部找到节段血管并结扎，显露所需椎体，一般要显露病椎及上下各一椎。充分切除伤椎上下椎间盘纤维环，同时保留终板，准备植骨床。在病椎上下椎按要求正确置入固定螺钉，迅速对病椎进行次全切除，对椎管充分减压，去除腰桥撑开复位，在离硬膜囊5 mm处植入合适长度的髂骨或钛网，安装完成内固定系统，C形臂X线机透视了解复位、植骨、内固定正常后，彻底清理术野，安放引流，缝合伤口。

后路内固定手术组（B组），主要选用椎管减压及骨折复位Dick钉或AF系统内固定术式。取俯卧位，胸部及侧髂部垫枕、腹部悬空。C形臂 X线机定位，正中切口，显露伤椎及上下两个正常椎板、小关节及横突基底部。遵照Weinstein解剖定位法[4]选择椎根钉入点，稍咬平骨嵴后，将向后突进椎管的骨块清除或复位，解除脊髓和神经根压迫。C形臂X线机引导下确定骨隧道在椎弓根内后使用Dick钉或AF系统内固定，椎弓根螺钉至3/4深度，C形臂X线机透视检查后，将螺钉拧紧至合适深度，安放左右螺纹杆并旋紧自锁螺帽。调节螺杆及螺栓，使骨折复位达到椎体正常生理曲度或解剖复位，完成内固定操作。最后在横突、椎板及小关节突处植骨。安装完成内固定系统，C形臂X线机透视了解复位、植骨、内固定正常后，彻底清理术野，安放引流，缝合伤口。

一般1周左右鼓励患者做腰背肌功能锻炼，3周后带腰围等支具保护下起床活动。3个月后可渐撤去腰围，并进行腰背肌功能锻炼，若有脊髓损伤可给予高压氧等治疗措施以利脊髓功能恢复。

1.3 观察指标

脊柱骨折手术的评价主要包括椎体和脊髓神经功能的情况。常规拍摄脊柱X线正侧位片，根据手术前后的相关测量指标，计算出椎体前缘高度恢复率、后凸Cobb角纠正率；脊髓神经功能评价采用Frankel脊髓损伤分级[3]，分为五级，A：运动、感觉功能完全丧失；B：不完全丧失，仅保留感觉；C：不完全丧失，仅保留运动 （无功能）；D：不完全丧失，保留运动（有功能）；E：所有运动、感觉功能完全恢复，但可能有异常反射。所有病例均采用末次随访情况评价其脊髓神经功能恢复情况。

1.4 统计学方法

所有资料均采用SPSS 16.0统计学软件处理，计量资料数据以均数±标准差（）表示。计量资料同组治疗前后比较属于自身前后配对设计，本组为随机资料配对设计不成功、治疗前后差值不服从正态分布，采用配对计量资料比较的秩和检验。组间比较属于完全随机设计，随机设计多样本比较的秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

132例患者建立随访档案，均获得平均31.2个月（5～47个月）随访，未发生严重发症及死亡。主要统计常规摄脊柱X线正侧位片的情况及末次脊髓神经功能恢复情况。

2.1 手术时间、出血量及卧床时间的比较

A 组平均手术时间 （193±23）（157～246）min， 平均失血（860±123）（390～1 440）ml。B 组平均手术时间 （167±31）（125～233）min，失血（770±180）（410～1 730）ml。平均卧床时间 A 组（37±6）d，B 组（33±4）d，均带胸腰支具下床。见表 1。

表1 两组手术时间、出血量、卧床时间比较（）

表1 两组手术时间、出血量、卧床时间比较（）

注：与 A 组比较，▲P=0.007＜001，▼P=0.008＜0.01，●P=0.048＜005

组别 例数63 69 A组B组手术时间（min）193±23 167±31▲出血量（ml）860±123 770±118▼平均卧床时间（d）37±6 33±4●

2.2 两组不同时间段的恢复指标比较

主要比较手术前后、拆除内固定时、末次随访时Cobb's角椎体高度占正常椎体高度比、椎管占位率。两组术前各项比较因素指标平均值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后随访，三个时间段两组三个因素比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；末次随访时植骨融合率比较，差异有统计学意义（P=0.034＜0.05）。见表 2。

表2 不同时间段各项指标的比较（）

表2 不同时间段各项指标的比较（）

注：与 A 组比较，*P=0.034＜0.05

组别 术前 术后 拆除内固定时 末次随访A 组（n=63）Cobb's角（°）椎体高度（%）椎管占位率（%）植骨融合率（%）B 组（n=69）Cobb's角（°）椎体高度（%）椎管占位率（%）植骨融合率（%）22±2 40±8 60±13 5±2 90.±12 10±3 8±3 85±21 8±2 8±2 84±17 8±2 21.4±9.1 22±3 40±7 59±14 4±1 86±9 9±2 7±1 79±17 7±1 6±1 81±12 6±1 61.6±21.1*

其中，A组有3例、B组有1例在椎管减压时撕破硬膜囊修补失败，安置引流7 d后拔管，术后常规治疗、检测、补充电解质，最终伤口甲级愈合。B组有1例患者手术短节段固定，治疗依从性较差，下地过早，Cobb's角基本回到术前水平约为30°，并造成L1椎弓根2枚螺钉断裂，经2次手术植骨6个月左右融合，无明显后遗症。

2.3 两组术前及末次随访时神经功能Frankel分级比较

末次随访时脊髓神经功能绝大部分较术前提高1～3级，原有神经症状未加重，未增加新的神经症状。其中，A组有57例较术前神经功能提高1～3级，占90.5%；B组有59例较术前神经功能提高1～3级，占85.5%。两组比较，差异有统计学意义（P=0.037＜0.05）。见表 3。

表3 两组神经功能Frankel分级变化情况比较（例）

其中B组有1例患者术后一直有腰背部钝痛，经理疗等治疗方法，患者腰背部钝痛症状稍改善。

3 讨论

3.1 统计结果分析

在手术时间及出血量的比较、不同时间段的恢复指标等因素，两组比较，后路内固定手术B组均优于前路手术前路内固定A组。其中在术中出血量，手术时间的比较方面，B组与A组的比较有显著差异，表明在这两方面的比较上，B组的优势较A组明显，可以更好地减少手术时间、术中出血量，由此可以减少患者麻醉的并发症，以及患者的输血的费用，可以更好地减少因为输血而产生的一些反应。Cobb's角、椎体高度占正常椎体高度比、椎管占位率，两组比较无明显差异。神经功能Frankel分级的比较，A组略微优于B组，表明前路手术内固定可以较好的恢复神经的功能。

3.2 手术时机的选择

目前对于胸腰椎骨折并截瘫患者手术时机的选择尚存有争议[5-6]。本组手术均于伤后数日施行（平均7.5 d），术后神经功能障碍未见恶化，且不全截瘫患者术后均有不同程度神经功能的改善，笔者认为手术时机在伤后按照不同患者的情况具体确定，手术最佳时机宜在伤后4～8 d内。术前时间过长则加重骨折复位的困难，术后椎体畸形的纠正与椎管占位的改善不能达到预期，不利于受损神经的功能恢复；术前时间过短则脊髓水肿尚未消退，且患者机体未得到充分准备，术前准备尚未完备，手术会加重脊髓的损伤，手术的应激导致术中及术后并发症的增多[7-8]。

3.3 手术方式的选择

对于胸腰椎骨折，目前手术方式主要分为前路与后路两大类，两种手术途径各有优缺点。

Schnee等[9]认为对于前路手术的适应证为椎体压缩和椎管受压＞40%、Cobb's角＞15°，并且后柱稳定的患者，无论伴或不伴脊髓损伤；后路手术的适应证为椎体压缩和椎管受压＜40%；且其认为前路手术比后路手术可以较好地恢复脊髓的损伤及矫正压缩变形的椎体。

脊髓不完全损伤患者且CT或MRI证实脊髓前方受压时宜施行前路手术；当患者脊柱前、中柱完全破坏或伤后时间较长，预期后路减压不彻底时也宜积极采用前路手术行前方减压[10]。前路手术可在直视下切除致压物，可以充分减压，前路减压后，合理植骨，恢复椎体高度及脊柱生物力学平衡，提供了神经恢复的生理环境，促进受伤脊髓的恢复。

后路手术解剖较简单，创伤小，固定节段少，固定牢固，出血不多，脊柱功能保持良好，通过体位复位和利用器械复位可达到一定程度的间接减压并恢复椎体生理曲度；切除病椎椎板及棘突结合使用特殊器械将前方致压物间接去除，使脊髓和神经根减压充分；操作相对简单，利于基层医院开展。

前、后路手术的选择不依赖于椎体后凸角的大小和椎管受压的程度，而主要取决于脊髓损伤受压的部位以及脊柱生物力学破坏的程度。

本文研究结果表明虽然行前路固定时耗时较长，出血较多，但其在平均住院日以及术后并发症方面未见增多，且由于减压彻底，椎管恢复完全，术后神经功能的恢复明显优于后路手术。

[1]周志康.AF系统治疗胸腰椎骨折伴脊髓损伤[J].中国骨伤,2009,22(7):497.

[2]Denis F.The three-column spine and its signification in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries[J].Spine,1983,8(4):817-818.

[3]Frankel HL,Hancock DO,Hyslop G,et al.The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia[J].Paraplegia,1969,7(6):179-180.

[4]朱崧.后路减压植骨内固定治疗胸腰椎骨折合并脊髓损伤[J].实用临床医学,2007,8(7):52.

[5]Schnce CS,Ansell LV.Selection criteria and outcome of operation with and without neurological deficit[J].J Neurofugery,2007,86(6):48-55.

[6]吕实川,苏伟,刘思荣,等.脊髓内外减压治疗胸腰段脊髓损伤[J].中华骨科杂志,2005,16(4):210-212.

[7]崔明辉.中西医结合治疗胸腰椎骨折伴脊髓神经损伤[J].中国当代医药,2009,16(18):152-154.

[8]李忠泽,杨惠光,张云庆,等.胸腰椎骨折合并截瘫侧前路Kaneda及Z-plate内固定的临床研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,18(1):26-29.

[9]Schnce CS,Ansell LV.Selection criteria and outcome of operation with and without neurological deficit[J].J Neurofugery,2007,86(6):48-55.

[10]霍洪军,温树正,郭文通,等.前路减压Kaneta装置内固定治疗胸腰段爆散性骨折[J].中国脊柱脊髓杂志,2008,7(3):123-125.