高血压脑出血外科治疗策略

殷利明，徐伟光，钟德泉，赵 展，王文涛

广东药学院附属第一医院神经外科，广东 广州 510080

高血压是造成脑出血最常见的原因[1]，脑出血一旦发生，将会致死或致残。广东药学院附属第一医院神经外科2003年6月～2010年6月分别使用钻孔引流、小骨窗开颅、骨瓣开颅血肿清除三种不同手术方法治疗高血压脑出血151例，报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

①钻孔引流组：共68例，男36例，女32例；年龄61～86岁，平均71.7岁；出血位于基底节区57例，皮质下11例，其中破入脑室 19 例；出血量：51 例 30～49 ml，11 例 50～79 ml，6例80～120 ml；格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）：3～5分 5例，6～9分10例，10～12分53例。②小骨窗开颅组：共54例，男26例，女28例；年龄40～78岁，平均64.1岁；出血位于基底节区40例，皮质下14例，其中破入脑室9例；出血量：12例30～49 ml，38 例 50～79 ml，4 例 80～120 ml。GCS 评分：3～5 分2例，6～9分37例，10～12分15例。③骨瓣开颅组：共29例，男16例，女13例，年龄37～67岁，平均57.2岁。出血位于基底节区19例，皮质下10例，其中破入脑室6例；出血量：2例 30～49 ml，10 例 50～79 ml，17 例 80～120 ml。GCS 评分：3～5分12例，6～9分16例，10～12分1例。

1.2 手术方法

①钻孔引流组：根据头颅CT片明确出血部位，在避开重要功能区的前提下选择距血肿中心最近的部位做头皮切口。穿刺血肿成功后置入引流管并用注射器缓慢抽吸血肿液态部分，之后固定引流管于头皮。术后血肿腔内注入尿激酶引流血肿。②小骨窗开颅组：取患侧颞部直切口，钻骨空后扩大骨窗直径2.5～3.0 cm，先用血肿穿刺，缓慢吸出部分血肿减压，顺穿刺点切开皮层，逐渐进入血肿腔，用吸引器小心吸出凝血块，不吸血肿壁，发现小出血点时及时电凝止血有渗血时采用脑棉压迫止血，无活动性出血后，生理盐水冲洗清亮后血肿腔置引流管，常规关颅。③骨瓣开颅组：作颞骨大骨瓣，从颞中回或颞上回进入血肿腔。小心吸出凝血块。靠近血肿壁的小血块不必完全清除，以免再出血，术中止血一定要彻底可靠。根据术中情况判断情况骨瓣是否回纳。若伴有出血破入脑室，同时行脑室置管外引流术。

1.3 术后处理

术后给予适当脱水、利尿、止血、营养神经，使用抗生素预防感染，积极控制血压，纠正水电解质紊乱，康复期行高压氧治疗及针灸、按摩等治疗。

1.4 疗效判定

按日常生活能力(ADL)评定标准[2]：Ⅰ级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复或可独立生活；Ⅲ级：需人帮助，扶着可走；Ⅳ级：卧床，但保持意识；Ⅴ级：植物生存。

1.5 统计学处理

采用SPSS13.0统计软件处理，所有计量资料用均数±标准差()表示，采用t检验；计数资料用χ2检验，组间比较采用秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前患者临床资料比较

三组比较，钻孔引流组平均年龄大于小骨窗开颅组（P＜0.05）和骨瓣开颅组（P＜0.05），术前 GCS评分高于小骨窗开颅组（P＜0.05）和骨瓣开颅组（P＜0.05），平均血肿量少于小骨窗开颅组（P＜0.05）和骨瓣开颅组（P＜0.05），骨瓣开颅组平均年龄最小，术前GCS评分最低，血肿量最大，见表1。

表1 术前三组间临床资料比较

2.2 疗效比较

术后一个月ADL级别比较，钻孔引流组疗效及死亡率与小骨窗开颅组差异无统计学意义（P＞0.05），而骨瓣开颅组术后死亡率高于小骨窗开颅组（χ2=13.5，P＜0.05）及钻孔引流组（χ2=9.3，P＜0.05），见表 2。

表2 术后一个月临床疗效及死亡率比较[n(%)]

3 讨论

高血压脑出血的高发病率、致残率和病死率一直是困扰神经内外科医生的一大难题，其治疗上没有统一的标准。一些小的血肿，一般内科保守治疗即可，血肿较大时则需外科手术挽救生命。外科手术的目的在于及时清除血肿，解除和预防脑疝，阻断脑继发性损害，挽救血肿周围受压脑组织功能。如何正确选择手术方式及手术时机的把握是影响高血压脑出血患者预后及康复的重要因素。

血肿穿刺抽吸术、开颅血肿清除术、立体定向穿刺抽吸术和锥颅穿刺抽吸术等是目前常用的外科治疗方法，每种方法都有其各自的适应证，各有优缺点[3]。目前微侵袭手术较为常用，也取得了不错的治疗效果[4]，钻孔引流术和小骨窗开颅都属微侵袭手术，本研究中钻孔引流和小骨窗开颅组病例多数是近期的，而骨瓣开颅组绝大多数病例都是较早期的。单从疗效上看，骨瓣开颅组治疗效果较差，病死率高，而钻孔引流和小骨窗开颅效果更好，但结合术前患者病情和各种临床资料我们不难看出，钻孔引流组和小骨窗组出血量少，GCS评分高，骨瓣开颅组出血量明显较多，GCS评分低，术前均有脑疝表现，所以并不能单从疗效判断术式的优劣。对比钻孔引流组和小骨窗组，虽然小骨窗组出血量更多，但疗效并不比钻孔引流组差，笔者认为主要原因在于小骨窗开颅手术能够直视下尽快解除血肿的压迫效应，解除了血肿对周围正常脑组织的压迫，消除了脑出血造成的继发性损害，从而有助于降低病死率和病残率，手术显微镜的应用、手术技巧的提高能更进一步减少再损伤[5]。钻孔引流术仅能引流出液化的血块，不能引流血块，对于以血凝块为主的血肿，术后还要经过注射尿激酶溶解引流，一般需要3 d以上，因为不能立即彻底清除血肿，对脑功能的恢复会造成影响。所以虽然两组出血量有差别，但疗效及死亡率无差别。骨瓣开颅在抢救生命中仍有重要意义，一些患者出血量大，出现脑疝，如行微创手术，不能快速降低颅内压，继发性脑水肿也无法缓解，而骨窗开颅，虽然创伤较大，但可迅速清除血肿，降低颅压，改善脑血液循环、提供受压的脑组织的及早恢复，去骨瓣减压有利于患者术后度过脑水肿的高峰期。起到了挽救生命的作用，临床工作中仍不能摒弃。钻孔引流术具有操作简便、手术时间短、创伤小等优点，几乎可用于脑干以外的所有脑出血病例，尤其适用于基础疾病多的高龄患者。本研究中，钻孔引流组平均年龄最大，分析其原因在于多数年龄大的高血压脑出血患者全身性疾病较多，不适合行开颅手术，再加上家属的意愿和选择，年龄大的患者较多地选择了钻孔引流。年龄小的患者由于没有脑萎缩，更容易出现脑疝，伴随全身性疾病少，对于出血量大的患者更倾向于开颅手术，所以骨窗开颅组平均年龄最小。手术会对人体造成一定的破坏性，而手术的目的就是让患者能尽量地恢复解剖生理功能并能高质量地生存。临床医生的任务就是如何把清除血肿和减少并发症很好地结合起来,单一的手术方式不适合复杂而多变的高血压脑出血的治疗，只有根据不同临床表现采用不同的手术方式，才能提高外科治疗的成功率、降低死亡率。

在具体手术方式的选择上，笔者的经验是如病情进展快，发生脑疝时，CT检查显示血肿较大，全身综合情况较好者可选大骨瓣开颅手术，对于一般情况较差的高龄患者，一般选择创伤小，手术时间短的微创方法，对于血肿位置较深或在皮层重要功能区者，为避免开颅手术造成的损伤可选钻孔引流术。若术后再出血使病情加重，如患者一般情况允许，应及时行开颅血肿清除术。

[1]王任直.神经外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:336-337.

[2]李泽,宋炳军,张志银,等.高血压脑出血术后再次出血40例临床分析[J].当代医学,2010,16(12):98-99.

[3]唐协林,李春绒,夏祥国.高血压脑出血的治疗策略[J].医学与哲学:临床决策论坛版,2009,30(1):45-48.

[4]Teernstra OP,Evers SM,Lodder J,et al.Stereotactic treatment of intracerebral hematoma by means of a plasminogen activator:a multicenter randomized controlled trial(SICHPA)[J].Stroke,2003,34(4):968-974.

[5]时晓光,师镜峰,李超,等.高血压脑出血手术方法及时机对术后再出血的影响[J].中华神经外科疾病研究杂志,2010,9(2):177-178.