两种方法同期治疗前列腺增生合并膀胱结石的对比分析

方克伟，李泽惠，李志鹏，邱学德，李海丹，万伟鸣，袁顺辉，何 进，曹贵华，石志豪

（昆明医学院第二附属医院 泌尿肾外科，云南 昆明 650101）

前列腺增生症（BPH）是老年男性常见病，可导致膀胱出口梗阻，引起进行性排尿困难及膀胱结石等并发症。膀胱结石是前列腺增生症患者常见的合并症。以往通常将合并膀胱结石作为前列腺开放手术的指征，随着近年来各种腔内泌尿外科手术的开展，对于合并膀胱结石的前列腺增生症患者可采取经尿道的腔内手术治疗。自2003年1月～2010年5月，128例患者随机分为开放手术51例、腔内手术77例，所有患者均同期治疗前列腺增生症合及膀胱结石，现把两种方法的治疗结果对比总结如下。

临床资料 本研究128例，开放手术组51例，腔内手术组77例。两组的年龄、结石大小、前列腺大小、术前IPSS评分及术前最大尿流率等基本情况见表1。所有患者均有排尿梗阻症状，合并不同程度的心、脑、血管、肺等疾病。前列腺体积25.6cm×25.6cm×25.6cm～126.5cm×126.5cm×126.5cm，其中前列腺增生Ⅰ度15例，Ⅱ度65例，Ⅲ度38例，Ⅳ度10例。膀胱结石中14例为阴性结石,其余为阳性结石,膀胱结石直径0.8cm～5.1cm，膀胱多发结石以最大者计算，共有26例。膀胱结石经B超或/和腹部平片检查证实。

二、手术方法 开放手术组51例，行耻骨上经膀胱前列腺摘除术+膀胱取石术。腔内组77例，行经尿道等离子前列腺电切+气压弹道碎石（2008年8月起应用气压弹道碎石或/和钬激光碎石）术。所有患者均在连硬外麻下完成手术。开放组患者采取仰卧位，臀部垫高，取下腹正中切口完成手术。术中先取出结石，注意两侧输尿管口的位置、膀胱各壁有无肿瘤及其他病变，离断尖部尿道时，切忌暴力。2-0薇乔线缝扎止血并缩小前列腺窝口。留置F22号三腔气囊导尿管，气囊置于前列腺窝内，注入生理盐水12～25ml。常规缝合膀胱切口、关闭手术切口。腔内组患者取膀胱截石位，用英国GYRUS等离子电切镜经尿道放入膀胱，常规检查膀胱后，直视下用气压弹道碎石或/和钬激光碎石，将膀胱结石击碎成5mm以下碎渣，用Ellik灌洗器反复灌洗将结石渣清理干净，然后按常规行前列腺电切。所有手术治疗病例术后前列腺组织均行病理组织学检查。

表1 2组患者的一般情况比较表()

表1 2组患者的一般情况比较表()

表2 两种方法治疗前列腺增生症合并膀胱结石的结果比较()

表2 两种方法治疗前列腺增生症合并膀胱结石的结果比较()

注：+随访的42例结果，*随访的61例结果。

对两组患者的手术时间、膀胱冲洗时间、留置尿管时间、住院时间等进行对比分析，并对开放手术组42例、腔内组61例进行随访3个月～91个月，平均37个月；对手术后IPSS评分、术后最大尿流率进行对比、检查、分析，所有结果采用SPSS11.5软件进行统计学分析，进行t检验和χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义，数据用均数±标准差（）表示。具体数据资料见表2。

结 果 腔内组患者手术均一次获得成功，术后均取得满意的治疗效果。膀胱结石治愈率100%，术中术后均无输血，未发生电切综合征、膀胱穿孔、结石残留等并发症。术后排尿症状改善，未出现排尿困难、尿失禁、尿道狭窄等现象。病理检查结果均为BPH。开放手术组在膀胱冲洗时间、留置尿管时间、住院时间等方面均长于腔内组，且差异有统计学意义。在手术时间方面，开放组要短于腔内组，但差异没有统计学意义。在术后IPSS评分、术后最大尿流率等方面两组间没有差异。结果见表2。

讨 论 前列腺增生合并结石均为老年患者，不少患者合并有不同程度的心血管、脑、肺、糖尿病等疾病，手术风险增大。而且此类患者由于长时间的下尿路梗阻，结石刺激，使患者在排尿困难的基础上，又出现尿痛及血尿，严重影响生活质量。

一、治疗原则 对于前列腺增生合并结石的治疗，必须遵循的原则是既要去除结石又要切除增生的前列腺、解除结石形成的病因[1]。这是很重要的，否则，结石复发的几率很大。

二、开放手术的要点、围手术期注意事项及其优缺点 手术要点：本组开放手术者均采取“耻骨上经膀胱前列腺切除术+膀胱结石取出术”。本组51例手术体会，该手术要点：⑴取下腹正中或耻骨上横切口，显露膀胱前间隙，于膀胱前壁用电刀作一约4cm切口，充分显露膀胱腔。⑵食指紧贴前列腺腺体在腺体与“外科包膜”之间进行钝性剥离。⑶剥离后，用手指捏断或剪刀剪断前列腺尖部尿道，剜除前列腺。⑷前列腺血供在前列腺内分为外科包膜组和腺内组。术中出血主要由腺内组引起[1]。腺内组动脉血供在尿道内口膀胱颈后唇5、7点经外科包膜进入，剜出前列腺后，立即用热盐水纱布压迫前列腺窝3～5min，直视下“8”字缝扎5点、连续缝合前列腺窝口至7点，再“8”字缝合。10～2点“8”字缝合缩小窝口能容食指尖通过。置入F22三腔气囊导尿管，气囊置于前列腺窝，注入生理盐水15～20ml。以此方法处理，手术时间90.51±30.33min，比腔内组略短，但51例病人均未输血。

围手术期注意要点：⑴注重术前全面评估：这对保证术前、术后的医疗安全尤其重要。本组51例患者虽有不同程度心、肺、糖尿病等并发症，由于做了充分的术前准备，术后恢复好。⑵注意有无膀胱憩室、肿瘤、结石等并发症，本组除结石外有8例合并有不同程度的膀胱憩室，但都无需处理。⑶在剥离前列腺后面时，不可过分向下用力，以免损伤直肠壁。⑷切忌过分牵拉尿道，以免撕伤膜部尿道和外括约肌，造成术后尿失禁或尿道狭窄。如前列腺与“外科包膜”紧密粘连，可直视下用剪刀紧靠腺体分离。本组有11例是用剪刀锐性分离的。摘出腺体应仔细查看是否完整，不能遗留腺体。⑸及时抽出气囊里的水：由于气囊放入前列腺窝，术后应及时抽出气囊里的水，使前列腺包膜收缩良好。我们的经验是术后第1d上午抽出5ml，下午5ml，3d以内全部抽完，把尿管放入膀胱，气囊注射生理盐水15ml固定尿管。

开放手术的优缺点：开放性前列腺手术具有疗效可靠，手术操作简单，可同时处理膀胱病变，在一些特定情况下，如大体积前列腺、合并较大和多发膀胱结石、膀胱憩室等无法通过经尿道前列腺切除术治疗、无条件开展腔内手术时，开放手术仍然是必要的，本组51例患者全部都一期完成治疗，取得了预期的效果。但存在创伤大、术后恢复时间长、手术给患者带来的痛苦较多等问题。本研究中，开放组在膀胱冲洗时间、留置尿管时间、住院时间等方面均高于腔内组，且差异有统计学意义。

三、腔内手术的要点、围手术期注意事项及其优缺点 手术要点：⑴先行碎石，再行前列腺电切，以避免前列腺窝创面的再损伤出血、冲洗液吸收过多，这对心功能不佳者尤其重要。⑵中叶增生明显影响碎石者，可先将前列腺中叶电切,彻底止血，再行碎石。⑶碎石时膀胱适度充盈(250ml左右)。⑷用Ellik冲洗器彻底吸尽碎石块以免结石复发、剌破导尿管气囊、前列腺窝创面出血等。⑸前列腺电切时，常规在5、7点“开沟”，自精阜至膀胱颈、深至外科包膜。再依次逆行推起中叶、两侧叶，深至外科包膜，再予以切除。⑹行前列腺电切时应低压灌洗。

围手术期注意事项：⑴患者多为高龄，多并发内科疾患，术前须控制平稳后方可进行手术。⑵需先将前列腺中叶切除者，完善止血很重要。⑶抽吸碎石块时镜鞘开口应朝向膀胱中心，忌向膀胱壁，以免损伤膀胱黏膜。⑷对高危患者，电切不必强求达到外科包膜，估计能够通畅排尿即可。⑸冲洗液宜采用等温冲洗液，持续大量低温冲洗，可使患者体温下降，增加患者心脑血管病发作的风险，同时低温会导致凝血障碍，使术中及术后出血量增加。

腔内手术的优缺点：通过本组手术，可以认为腔内手术避免了开放手术可能带来的术后感染、愈合不良、住院时间长等缺点。等离子电切切割温度低、能迅速闭塞血管止血，止血效果好、且用生理盐水持续灌洗[2]，手术可以不受前列腺体积的限制，可以始终保持视野清晰；联合应用腔内碎石技术，只要技术熟练，手术不受结石大小、数目及前列腺体积的限制，具有创伤小、出血少、体表无手术切口、术后恢复快、住院时间短等优点。但是，腔内手术也有一定的局限性：设备要求高、成本高，技术要求高，这三“高”限制了该方法的更广泛的应用。另外，对前列腺合并有大的膀胱憩室、髋关节僵直者不能放置膀胱截石位者等就不是好的适应症。

四、两种方法的治疗结果比较 腔内组手术时间为（100.01±45.12） min，稍长于开放手术组（90.51±30.33） min，但经过统计学分析，P＞0.05，差异无统计学意义，与文献有差异[3]。开放手术组术中出血量为（250.51±52.88） ml，明显多于腔内手术组（140.52±40.35） ml，差异有统计学意义 （P＜0.05）；开放手术组膀胱冲冼时间为（72.48±12.58） h，明显长于腔内手术组（33.34±7.12） h，差异有统计学意义（P＜0.05）；开放手术组留置导尿管时间为（10.68±1.72） d，明显长于腔内手术组（5.12±1.01） d，差异有统计学意义（P＜0.05）；开放手术组术后住院时间为（11.25±2.0） d，明显长于腔内手术组（6.50±1.45） d，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组在肠功能恢复时间、术后IPSS评分、术后最大尿流率等方面的差异无统计学意义。

本组51例开放手术、77例腔内手术均一期获得成功，效果满意，但在膀胱冲洗时间、留置尿管时间、住院时间等方面具有差异，因此，两种方法比较，腔内手术优于于开放手术。

［1］刘国栋.膀胱结石.见：吴阶平，主编.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社,2004:792-1188.

［2］BOTTO H，LEBRET T，BARRE P，et al.Electrovaporization of the prostate with the Gyrus device[J].J Endourol，2000，15(3)：311-316.

［3］王科峰，詹运鸿，潘春雨，等.两种手术方法治疗前列腺增生合并膀胱结石的比较[J].生物医学工程与临床，2010,14（1）：48-51.