迈之灵在PPH围手术期应用临床观察

李强

吻合器痔上黏膜环形切除钉合术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)是基于肛垫下移学说建立起来的治疗重度痔的新术式，是近年来痔手术治疗方面最重要的进展之一。目前认为PPH的手术适应证:(1)Ⅲ、Ⅳ度内痔，周围支持的结缔组织被广泛破坏、严重脱垂的患者;(2)反复出血的Ⅱ度内痔;(3)导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂［1］。但在术中可出现吻合口血肿，术后康复过程中，易出现肛周水肿，不仅加重了切口疼痛，也影响切口的愈合。笔者选取在我科住院行PPH术患者68例，围手术期给予迈之灵片治疗，取得良好疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年11月至2009年8月我院收治且拟行PPH术患者118例，采取随机双盲法分为治疗组和对照组。治疗组68例，男36例，女32例;年龄21～78岁，平均(46±12)岁;其中Ⅲ ～Ⅳ期内痔46例，内脱垂22例;病程0.3～180个月，平均(78±36)个月。对照组50例，男28例，女22例;年龄17～73岁，平均(42±11)岁;Ⅲ ～Ⅳ期内痔32例，内脱垂18例;病程0.5～210个月，平均(86±27)个月。2组在性别比、年龄、早期伴随症状、病程等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组术前症状评分分，±s

表1 2组术前症状评分分，±s

组别 水肿 出血 疼痛对照组(n=50)1.5 ±1.0 1.7 ±0.7 1.4 ±1.0治疗组(n=68)1.4 ±1.0 1.8 ±0.7 1.5 ±1.0

1.2 治疗方法 2组均行PPH术。治疗组在术前、术后常规治疗的基础上，术前3 d开始口服迈之灵300 mg，2次/d，直至术后10 d，共13 d;对照组给予术前、术后常规治疗。2组患者如服用止痛药不超过2 d。

1.3 症状评分标准 (1)术中吻合口血肿的评分标准:0分:无血肿;1分:轻度血肿(＜1/4肛周面积);2分:中度血肿(1/4～1/2肛周面积);3分:重度血肿(＞1/2肛周面积)。(2)肛门水肿的评分标准:0分:无水肿;1分:轻度水肿(＜1/4肛周面积);2分:中度水肿(1/4～1/2肛周面积);3分:重度水肿(＞1/2肛周面积)。(3)便血的评分标准:0分:无出血;1分:出血;2分:手纸上可见血迹;3分:喷射性出血。(4)肛门疼痛的评分标准:0分:无疼痛;1分:偶有疼痛;2分:疼痛呈持续性但可以忍受;3分:疼痛比较剧烈，难以忍受，已严重影响工作和生活。(5)术后吻合口淤血评分标准:0分:无瘀血;1分:吻合口周围隆起平坦，裂肿感消失;2分:吻合口瘀血明显，略高出周围黏膜，有轻微裂胀感;3分:瘀血范围无变化，坠胀感明显。(6)术后吻合口水肿评分标准:0分:无水肿;1分:轻度水肿＜1/4;2分:水肿(1/4～1/2);3分:＞1/2。

2 结果

2.1 2组患者术中及术后症状评分 2组患者术中吻合口血肿、术后5 d肛门水肿、出血、疼痛等症状的评分和疗程有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

表2 2组术中及术后症状评分分，±s

表2 2组术中及术后症状评分分，±s

注:与对照组比较，*P ＜0.05

组别 术中吻合口血肿 水肿 出血 疼痛对照组(n=50)0.9 ±0.6 1.4 ±0.8 1.2 ±0.7 0.9 ±0.7治疗组(n=68) 0.7 ±0.3* 1.1 ±0.7* 1.0 ±0.7* 0.6 ±0.6*

2.2 不良反应 除个别患者服药期间偶感胃部不适，无其他明显不良反应。无患者因发生药物不良反应而退出。

3 讨论

水肿是诸多因素引起的血管通透性增加，是临床上常见的症状，创伤、炎症等术后早期均可引起水肿。虽然水肿影响机体组织的功能恢复和伤口愈合，但消肿药物甚少，目前多属自然消肿。

肛门病手术后大多为开放性创口，术后创面渗出增加，加之病菌感染，可使局部发生炎性水肿，进一步导致疼痛加剧［2］，对患者术后生活质量的影响不容忽视，也不利于早日康复。而术后排便困难可加剧肛门瘀血水肿，使疼痛加重。PPH术是基于肛垫下移学说建立起来的治疗重度痔和直肠内脱垂的新术式，利用环行切除齿线上方直肠下端2～3 cm黏膜和黏膜下层，恢复直肠下端正常解剖结构，即肛垫复位。同时黏膜下组织的切除，阻断直肠上动脉分支对痔区的血液供应，术后痔体萎缩。因为PPH仅切除直肠下端黏膜和黏膜下组织，在感觉神经丰富的肛管和肛周不留切口，理论上减轻术后疼痛。因为吻合口位于肛管直肠环以上，括约肌损伤的几率相对减少。肛垫得以完整保留，并复位于直肠下端，使控便功能改善。吻合器同时切开和缝合脱垂，避免了剥离和渗入黏膜以下空间。必须强调的是，这并不是一种用吻合器实现的痔疮切除手术，而是一种直肠黏膜切除术，在生理位置固定直肠黏膜和痔疮。临床常可发现，术中出现吻合口血肿，术后肛门水肿、出血、疼痛、吻合口瘀血等症状。

迈之灵是欧洲马栗树籽的有效提取物，其有效成分是七叶皂苷素，按无水七叶皂苷素计算，相当于30 mg三萜糖苷。七叶皂苷素有明显的高渗脱水作用，可以将细胞内水分吸出细胞外，并减少水分流入细胞内，维持细胞正常容积，防止细胞及细胞器肿胀破裂［3］。另一方面它又有自由基清除剂的作用，通过阻断自由基的链锁反应，降低自由基毒性并经歧化作用而解毒［4］。研究表明七叶皂苷素可明显减轻肌细胞各种酶的漏出和丙二醛产生，抑制过氧化酶活性，并缓解线粒体内钙超载和组织水肿等损伤表现［5］。表现出明显的抗渗出、消肿胀、清除自由基改善微循环的作用。实验和临床药理研究证实，七叶皂苷素可以促进肾上腺皮质分泌皮质类固醇和增加ACTH的分泌，影响前列腺素代谢而发挥抗渗透作用减少血管渗出［5］。另外，血液中糖皮质激素增加将会抑制水肿及毛细血管扩张，改善微循环，提高静脉张力，减轻静脉瘀血，其作用为氢化考的松的7～8倍。值得注意的是，七叶皂苷素虽然表现激素样作用，但尚未发现激素样的不良反应［6］。七叶皂苷钠亦具有很强的稳定血管内皮细胞和清除自由基、保护骨骼肌细胞的作用，因其分子结构上有与维生素E同样的酚羟基，因而具有与维生素E同样的清除氧自由基的作用。

七叶皂苷在炎症模型的初始渗出阶段显示出有效的防止水肿形成的能力，包括由一系列刺激性的药物(如卵清蛋白、右旋糖苷、小棉花球、角叉菜胶和缓激肽)诱导的水肿和由注射甲醛诱导大鼠以及用角叉菜胶诱导小鼠的腹膜炎［7］。相反在炎症模型晚期增生阶段七叶皂苷不能有效阻止水肿。

通过临床应用迈之灵预防治疗PPH术术中吻合口血肿、术后肛门水肿的观察，认为迈之灵对吻合口血肿有良好的预防作用，对创伤因素引起的早期水肿有消肿的作用，预防性用药效果更好［8］。

1 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组.痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范会议纪要(修订版).中华胃肠外科杂志，2005，8:374.

2 黄乃健主编.中国肛肠病学.第1版.济南:山东科学技术出版社，1996.456-458.

3 彭灼文，李惠冰，许小志.七叶皂苷治疗四肢创伤及其术后肿胀的疗效和安全性.中国新药与临床杂志，2005，24:370-372.

4 Bhaskar L，Ramakrishna BS.Colonic mucosal antioxidant enzymes and lipid peroxide levels in normal subjects and patients with ulcerative colitis.J Gastroenterol Hepatol，1995，10:140-143.

5 吕恒顺.β-七叶皂苷钠抗机体缺血再灌注损伤的作用.同济医科大学学报，1994，13:71-72.

6 潘彦康.β-七叶皂苷钠与甘露醇合用治疗放射性脑水肿的疗效观察.广西医学，2005，27:1811-1812.

7 Panigati D.Farmacologia dellescina saponina dell Aesculus hippocastanumL ParteⅡ F armacodinamica dell escina CapitoloⅡ.Boll Chim Farm，1992，131:284-293.

8 Enghofer EK，Eiseenburger K.Seibel:Robkast-anien samenextrakt:Venentonisiernde Wirking undtherapeutische Wirksamdeit bei der orthostatischen Fchlregulation.Therapie Woche，1984，34，4360-4372.