心理干预在伴有心理障碍的类风湿性关节炎患者中的应用观察

黄秀丽 胡德龙

黄秀丽:女，本科，主管护师

类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种病因不明，以慢性对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病［1］。其病理为关节滑膜的慢性炎症，最终导致关节畸形和功能丧失，同时还可损害心、肺、肾、神经等内脏器官。因病程长，目前还不能有效的医治，患者长期承受着病痛的折磨和巨大的心理压力，担心致残、药物不良反应、医疗费用高、自理能力差等问题，容易导致不同程度的心理障碍，el－Miedany等［2］调查发现RA患者抑郁症状的检出率是66.2%，焦虑症状的检出率是70.0%。所以笔者对伴有心理障碍的38例RA患者进行心理干预，以减轻患者心理障碍及改善生活质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我科2008年3月～2010年3月伴有心理障碍问题的类风湿性关节炎患者76例，均符合类风湿性关节炎分类标准［3］，随机分为两组，治疗组和对照组各38例。治疗组男8例，女30例。年龄23～76岁，平均46.2岁。病程在1～16年。有不同程度的关节炎症状、关节明显畸形和部分功能丧失等;对照组男7例，女31例。年龄21～72岁，平均50.1岁。病程在1.5～17年。有不同程度的关节炎症状、关节明显畸形和部分功能丧失等。两组患者在年龄、性别、病程及病情严重程度方面比较无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组给予药物治疗及进行常规护理，治疗组在对照组的基础上给予心理干预，具体如下。

1.2.1 认知 －行为疗法 基本步骤［4］:首先患者必须了解和认识类风湿性关节炎的发生发展、变化规律及其治疗对策，正确掌握治疗方法，积极治疗，及早控制。应承认和面对事实，不要恐惧和整日去想如何发生残疾、长期卧床或轮椅生活的问题，要从思想上蔑视疾病，用精神力量去消除痛苦、焦虑、悲观和失望等负性情绪。护士也要真诚的理解和接受并鼓励患者说出心中的苦恼与苦闷，使其产生共鸣和被理解，护理人员不对患者的看法给予评价，而是引导患者从客观的角度自己进行评价，帮助患者提高认知和应对能力，为患者提供应对策略，如乐观应对、尽量往好处想、努力保持正常的生活而不被问题所困扰、梦想一个美好的生活等［5］。通过交流沟通，发现患者的错误认知，运用治疗性的语言，如鼓励、安慰、解释、指导、启发、支持和保证等方法帮助患者认识问题，矫正不良行为，使患者精神上得到支持，改变不良的心理素质，增强战胜疾病的信心和毅力，以利于缓解症状［6］。

1.2.2 消除依赖心理 首先要积极配合治疗，但是不要全部依赖医师与药物，俗语说“三分治疗、七分养”，随着病情的发展可能出现关节破坏、畸形，从而导致关节功能障碍直至丧失，使患者工作和生活受到很大影响，甚至不能自理。所以，应指导患者进行各种关节功能锻炼，提高机体免疫力，有益于疾病的治疗和康复，锻炼原则应遵循:(1)活动量从小量开始逐渐增大。(2)各种关节活动应由护理人员协助完成，锻炼从受累轻的关节到受累重的关节。(3)侧重点为影响日常活动的大关节。(4)掌握以恢复功能为主，纠正外观畸形为辅，尤其要注意手、肘、肩及髋、膝关节的功能改善;再次，给患者讲述功能锻炼的重要性，在日常生活中，鼓励患者做一些力所能及的事情，也是一种功能锻炼，以减轻、减缓疾病的发展。

1.2.3 增强患者信心 由于此病病程长，且易反复发作，加之关节的疼痛、畸形、功能丧失等因素。经过一段时间治疗效果不明显，易出现消极、情绪低落等不良反应，此时对疾病治疗失去信心。护士应为患者讲述类风湿病的治疗前景，在疾病的进展期可能治疗措施的效果不明显，但并不代表对整个疾病过程无利，也不等于无效，应当具体分析治疗效果，并请恢复较好的患者介绍经验，用温和的语言进行开导，运用丰富的理论知识和临床经验与患者交流谈心，让其了解类风湿性关节炎虽可致残，但随着医学的进步，只要坚持正规用药和持之以恒的综合治疗，80%以上的患者可以长期缓解和治愈。

1.2.4 健康教育 包括:(1)对RA患者详细讲解疾病知识、发放RA健康教育宣传资料、定期组织风湿免疫科专家进行专题讲座等，以提高其对疾病的认知程度。(2)针对交流沟通发现患者错误认知的问题，采用互动方法，通过现场示范演示进行行为训练，指导患者自我护理(早期接受正规治疗、正确用药指导及生活宜忌等)、保健常识(防止关节损伤、功能锻炼等)的注意事项。(3)设立咨询小组，开通咨询热线电话，随时解决患者的疑问;定期进行电话随访，了解患者情况，随时解答患者的问题。

1.3 疗效评定标准

患者于心理干预前、心理干预后4周，分别应用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)对焦虑和抑郁症状进行评分，两个量表评分采用4分制:1分表示偶尔或无，2分表示有时，3分表示经常，4分表示总是。将所有项目得分相加，分数越高，反映焦虑、抑郁程度越重;生活质量评定参考万崇华［7］等翻译、回译的生活质量量表中文简表，作者选择部分项目(躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能、社会功能、疼痛等)对两组患者进行评分。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件，所有数据以均数±标准差表示，两组患者心理干预前焦虑、抑郁、生活质量评分及心理干预4周后焦虑、抑郁、生活质量评分的比较采用独立样本t检验;治疗组心理干预前后焦虑、抑郁、生活质量评分的比较采用配对 t检验。α =0.05。

2 结果

2.1 两组患者心理干预前后焦虑、抑郁评分比较

心理干预前两组之间评分比较无显著性差异(P＞0.05);治疗组心理干预前后评分比较有显著性差异(P＜0.01);心理干预4周后，治疗组与对照组评分比较有统计学意义(P＜0.05);故认为治疗组对改善焦虑、抑郁效果明显优于对照组，见表1。

表1 两组患者心理干预前后焦虑、抑郁评分比较 (±s，分)

表1 两组患者心理干预前后焦虑、抑郁评分比较 (±s，分)

注:*P ＞0.05，＊＊P ＜0.05，△P ＜0.01

项目 治疗组(n=38)对照组(n=38)周后焦虑 43.2±5.9＊△ 27.3±5.3＊＊△ 44.7±6.3* 33.1±6.7心理干预前 心理干预4周后 心理干预前 心理干预4＊＊＊＊抑郁 46.1±6.1＊△ 28.4±5.7＊＊△ 47.3±5.8* 34.9±6.2

2.2 两组患者心理干预前后生活质量评分比较

心理干预前两组之间评分比较无显著性差异(P＞0.05);治疗组心理干预前后评分比较有显著性差异(P＜0.01);心理干预4周后，治疗组与对照组评分比较有统计学意义(P＜0.05);故认为治疗组对改善生活质量效果明显优于对照组，见表2。

表2 两组患者心理干预前后生活质量评分比较 (± s，分)

表2 两组患者心理干预前后生活质量评分比较 (± s，分)

注:*P ＞0.05，＊＊P ＜0.05，△P ＜0.01

项目 治疗组(n=38)对照组(n=38)周后躯体功能 2.35±0.86＊△ 1.59±0.33＊＊△ 2.29±0.83* 2.31±0.78心理干预前 心理干预4周后 心理干预前 心理干预4＊＊＊＊角色功能 2.76±0.98＊△ 1.61±0.52＊＊△ 2.61±0.91* 2.57±0.66＊＊认知功能 1.82±0.31＊△ 1.66±0.23＊＊△ 1.85±0.37* 1.87±0.26＊＊情绪功能 2.10±0.44＊△ 1.51±0.39＊＊△ 2.21±0.38* 2.28±0.29＊＊社会功能 2.81 ±0.63* 2.64 ±0.57 2.77 ±0.51* 2.67 ±0.46疼痛 2.68±0.67＊△ 1.69±0.52＊＊△ 2.76±0.63* 2.71±0.52

3 讨论

类风湿性关节炎是一种常见病、多发病、病程长、呈持续、反复发作过程［8］，在我国发病率为 0.5% ～1.0%［9］，有关 RA患者心理健康方面，Fex等［10］研究发现，当RA患者出现功能障碍，更多地感到精神压抑，大多有焦虑、抑郁等悲观情绪，这对患者的生理功能、心理状态均有不同程度的负面影响。随着生活水平的提高，患者不仅重视生理上的健康，也强调心理、社会方面的健康，而护理人员是患者最亲密接触的群体，能够发挥其职业优势为患者提供心理干预，解决患者的心理问题，是提高护理质量的一个重要方面，也是每个护理人员的职责。故作者对伴有心理障碍问题的RA患者进行心理干预，以观察此措施为患者带来的影响。经过4周心理干预后治疗组的焦虑、抑郁评分分别为(27.3 ±5.3)分与(28.4 ±5.7)分，对照组焦虑、抑郁评分分别为(33.1 ±6.7)分与(34.9±6.2)分，两组间有统计学意义(P＜0.05)，表明经过心理干预的RA患者其焦虑、抑郁均得到了缓解。心理干预4周后两组患者生活质量评分项目:躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能、疼痛症状评分比较P＜0.05，提示治疗组对改善生活质量效果明显优于对照组。

有效心理干预的常用方法有认知疗法、认知行为疗法、精神动力心理治疗、健康教育、社会支持等。作者根据自身对心理干预方法掌握的程度，选择了认知行为疗法和健康教育作为对RA患者进行心理干预。认知行为疗法较多地涉及放松训练、生物反馈、社会应对技巧训练、问题解决方式的训练等，以帮助患者改变不正确的认知，调整其错误、歪曲的思维和信念，是消除其不适当行为和不良情绪反应的关键。RA患者常因病程长，无有效的医治，患者长期承受着病痛的折磨，承受着巨大的心理压力，担心致残、药物不良反应、医疗费用高，自理能力差等问题，导致不同程度的心理障碍，应抓住时机对患者进行健康教育以提高其对疾病的认知程度，指导患者自我护理(早期接受正规治疗、正确用药指导及生活宜忌等)、保健常识(防止关节损伤、功能锻炼等)的注意事项，尽量消除患者的悲观情绪，同时还以自己的饱满情绪来感染患者战胜疾病。

以上是针对RA患者存在的焦虑、抑郁等心理问题和非正常情绪，护理人员运用认知－行为疗法和健康教育疗法相结合，对护理对象的精神方面给予调适，并结合具体情况给予指导，特别对关节畸形甚至残疾的患者，通过主动、热情的态度，激发了患者战胜疾病的信心，使伴有心理障碍的类风湿性关节炎患者负性情绪得到了缓解，生活质量明显提高。

［1］蒋 明，张奉春主编.风湿病诊断与诊断评析［M］.上海:上海科学出版社，2004:79－80.

［2］el－ Miedany YM，el－ Rasheed AH.Is anxiety a more common disorder than depression in rheumatoid arthritis［J］.Joint Bone Spine，2002，69(3):300 －306.

［3］陈灏珠主编.实用内科学［M］.第11版.北京:人民卫生出版社，2002:2322.

［4］张黎明.临床心理护理方法探讨(下)［J］.实用护理杂志，2003，19(2):75－76.

［5］张 俐主编.护理心理学［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2004:39.

［6］刘启华，王玉玲，张 鹤，等.护理干预对类风湿关节炎患者焦虑抑郁心理的影响［J］.齐鲁护理杂志，2004，10(10):729－731.

［7］Hipkins J，Whitworth M，Tarrier N，et al.Social support，anxiety and depression after chemotherapy for ovarian cancer:a prospective study［J］.Br J Health Psychol，2004，9(4):569 － 581.

［8］陈美好，陈新娣，张小珍.类风湿性关节炎病人心理障碍的护理对策及效果观察［J］.护理实践与研究，2010，7(14):21 －23.

［9］吴红花，张洪波.类风湿性关节炎病人的心理健康状况及相关因素［J］.中国社会医学杂志，2007，24(2):123 －125.

［10］Fex E，Larsson BM，Nived K，et al.Effect of rheumatoid arthritis on work status and social and leisure time actives in patients followed 8 years from onset［J］.J Rheumatol，1998，25(1):44 －50.