鼻饲液温度对重型颅脑损伤患者亚低温状态的影响

谢勇琼 杨志宏 李 红

亚低温治疗是应用冬眠药物和物理降温方法，使患者体温处于一种可控制的低温状态以达到治疗的目的[1]。近年来，研究证实亚低温治疗对重型颅脑损伤患者有很好的治疗效果[2，3]。但在亚低温治疗期间，机体各组织器官代谢水平明显下降，影响了体内各系统功能的正常发挥。进食对人的体温、脉搏、血压有所影响[4]，且不同的饮食温度对机体的生理机能也有影响[5，6]。因此，亚低温治疗患者鼻饲时如果鼻饲液的温度不当，就会影响患者亚低温状态。但亚低温治疗患者如需鼻饲时，其鼻饲液的温度以多少为宜，目前学者说法不一。为探讨鼻饲液温度对重型颅脑损伤患者亚低温状态的影响，笔者对本院神经外科应用亚低温治疗重型颅脑损伤患者进行分组观察，为预防控制亚低温治疗患者并发症和提高专科护理质量提供科学理论依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究选取2007年1月～2009年5月入院时无心脑血管和消化系统疾病、无严重肝肾功能不全病史患者，格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分的脑室引流术后并应用亚低温治疗的重型颅脑损伤患者72例，随机分为对照组和观察组各36例。对照组男21例，女15例。年龄19 ～55岁，平均(40.93 ±14.71)岁。入院时GCS为(5.41±1.63)分。亚低温治疗时间1～11 d，平均(5.29 ±1.12)d;观察组男23例，女13例。年龄18～56岁，平均(41.12 ±14.23)岁。入院时 GCS为(5.38 ±1.70)分，亚低温治疗时间2 ～10 d，平均(5.31 ±1.17)d。两组患者在性别、年龄、病情、亚低温治疗时间方面比较，差异均无统计学意义(均P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 亚低温治疗方法 患者入院住进神经外科亚低温病房后，即采用多参数监护仪监测患者肛温(T)、心率(HR)、收缩压(SBP)、舒缩压(DBP)、无创血氧饱和度(SaO2)、颅内压(ICP)。在诱导降温肛温达到34～35℃时，将冰毯毯面温度设置在(12±2)℃，冬眠药为NS 500 ml+氯丙嗪100 mg+异丙嗪100 mg+阿曲库胺200 mg，滴速根据患者生命体征、寒战、烦燥等情况调节，但鼻饲过程中及鼻饲完毕30 min内尽量保持冬眠药滴速一致，电脑微量泵控制滴速。所有患者均予雷尼替丁0.15 g静脉注射，2次/d。

1.2.2 鼻饲方法 《护理学基础》教材规定，需鼻饲的患者其鼻饲液温度为38～40℃，每次鼻饲量不超200 ml[4]，但并没有提到亚低温治疗患者如需鼻饲时其鼻饲液温度。结合文献[1，7]，对照组鼻饲液温度为38～40℃，观察组鼻饲液温度为30～32℃。两组治疗开始第1 d即进行鼻饲，第1次鼻饲量100 ml左右，以后每次增加50～100 ml，经2～3次增加到 200 ml。鼻饲速度 15 ml/min[8]。

1.2.3 观察指标 (1)于每次鼻饲前及鼻饲完毕时、鼻饲完毕后15、30 min 监测并记录 T、HR、SBP、DBP、SaO2、ICP。(2)每12 h查胃液隐血1次，每天化验大便隐血1次，未排便者开塞露通便取标本，若胃液或大便隐血连续3次出现阳性，即诊断为消化道出血。

1.3 统计学方法

用SPSS 17.0统计学软件进行数据的统计分析，计量资料结果以(±s)表示，两组患者鼻饲前、后各时段的生理指标采用重复测量资料的方差分析，计数资料采用独立样本校正 χ2检验。α =0.05。

2 结果

2.1 两组患者鼻饲前后各生理指标变化比较(表1)

表1 两组患者鼻饲前后各生理指标变化 (±s)

表1 两组患者鼻饲前后各生理指标变化 (±s)

组别 T(℃) HR(次/min) SBP(mmHg) DBP(mmHg) SaO2(%) ICP(mmHg)对照组(n=36)鼻饲前 34.56 ±0.35 74.61 ±5.55 115.07 ±7.09 74.19 ±4.00 97.27 ±1.01 12.82 ±3.71鼻饲完毕时 34.64 ±0.35 75.20 ±5.87 115.29 ±6.99 74.20 ±4.03 97.20 ±1.18 13.60 ±3.66鼻饲完毕15 min 34.57 ±0.34 75.19 ±5.90 115.27 ±6.91 74.16 ±3.96 97.26 ±1.01 12.86 ±3.79鼻饲完毕30 min 34.54 ±0.33 74.83 ±5.94 115.06 ±6.89 73.27 ±3.72 97.29 ±1.02 12.83 ±3.74观察组(n=36)鼻饲前 34.46 ±0.29 77.50 ±10.22 113.73 ±7.78 70.79 ±4.95 97.19 ±1.14 12.97 ±3.15鼻饲完毕时 34.48 ±0.30 78.03 ±9.75 113.89 ±7.80 70.91 ±4.92 97.14 ±1.09 13.00 ±3.14鼻饲完毕15 min 34.45 ±0.29 78.17 ±9.36 113.74 ±7.77 71.01 ±4.95 97.20 ±1.04 12.95 ±3.17鼻饲完毕30 min 34.45 ±0.28 77.56 ±9.98 114.00 ±7.79 70.87 ±4.84 97.16 ±1.09 12.98 ±3.13

两组患者鼻饲前后HR、BP、SaO2值变化不大，差异无统计学意义。但对照组鼻饲完毕时的T和ICP高于鼻饲前，差异有统计学意义(P＜0.05)，而观察组无统计学意义。

2.2 两组患者消化道出血发生情况比较(表2)

表2 两组患者消化道出血发生情况比较 例(%)

3 讨论

3.1 亚低温治疗期间鼻饲液温度对患者生理机能的影响

亚低温即轻中度低温(28～35℃)，且具有良好的脑保护作用[9]。动物实验证明，亚低温能抑制兴奋性氨基酸的释放，降低基础代谢率，降低脑细胞的耗氧量，减少乳酸堆积，减轻脑水肿，降低颅内压，促进脑细胞结构和功能的恢复[10]。临床上已被用来治疗重型(GCS 6～8分)和特重型(GCS 3～5分)颅脑损伤患者、广泛性脑挫裂伤脑水肿导致难以控制的颅内高压;原发性和继发性脑干损伤;重型和特重型颅脑创伤患者出现常规处理无效的中枢性高热;各种原因所致的心搏骤停[9]。故亚低温治疗有利于重型颅脑损伤患者的恢复。但在亚低温治疗期间，患者肛温控制在34～35℃之间，全身的基础代谢处于低温状态，影响了体内各系统功能的正常发挥。由此可见，亚低温治疗期间，鼻饲时如果鼻饲液的温度不当，就会造成患者生理活动的变化，从而影响患者亚低温状态。史倩等[1，6]报道，亚低温治疗患者如需鼻饲时，饮食温度以30～32℃为宜或不能超过当时体温，以免影响患者体温，但并没有报道鼻饲液温度过高对患者亚低温状态影响的具体指标，也没有报道对患者体温影响的具体数据。具体分析如下:(1)进食对人的体温有影响，可使脉搏增快、血压升高[4]。(2)不同体质的正常人和患者对饮食温度的要求不一样。在进食及之后短时间内，不同温度的饮食对体热有影响[5]。(3)实验表明，体温每降低1℃，脑血流量平均减少6.7%，脑氧代谢率可降低5.5%，从而增加脑对缺氧的耐受性，达到脑保护作用[11]。(4)林福军等[12]报道，脑温很小的变化在实验性脑缺血的损害中产生重大影响。因此，亚低温治疗过程中，如果鼻饲液温度过高，会影响患者体温，引起颅内压波动，加重病情。由表1可见，对照组鼻饲完毕时的T和ICP高于鼻饲前，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3.2 亚低温治疗期间鼻饲液温度对患者消化道的影响

低温时，机体各组织器官代谢水平明显下降，胃肠蠕动减弱，排空延迟[13];加之低温状态下血小板减少，凝血功能障碍[14]，以及冬眠药的应用，使胃肠道平滑肌张力降低，胃肠道应激改变，胃酸分泌增多等原因，如需鼻饲时，鼻饲液的温度及其相关的护理措施稍有不当，就会造成胃黏膜的理化性损伤，极易引起上消化道出血。

3.3 亚低温治疗时的护理要点

3.3.1 环境要求 病室每日开窗通风3～4次，每次30 min;每日用紫外线进行空气消毒2次;每日用含氯消毒液拖地3次，擦洗桌椅、床架1次;室温控制在18℃左右，湿度在60%～70%;每月进行病室空气及物体表面细菌学监测1次。且由专人治疗、护理，医护人员进入监护室要严格更衣、换鞋，戴口罩、帽子。

3.3.2 基础护理 患者由于不经口进食和饮水，口、舌、咽容易干裂和发炎，因此，每日口腔护理2次;加强皮肤护理，每日擦身2次，每2 h进行1次有效的拍背和翻身，每小时从下到上、从内到外按摩患者背部5～10 min，以促进背部血液循环，防止皮肤受损。

3.3.3 体位要求 亚低温治疗期间，护理人员应安置患者保持侧卧位，鼻饲时抬高床头30°～45°，取左侧卧位，鼻饲完毕保持此体位30～60 min，以防食物反流造成误吸。且每次鼻饲前应先检查胃潴留情况，如果抽吸胃内容物达150 ml停止鼻饲 2 ～8 h[15]。

3.3.4 病情观察 密切观察患者意识、瞳孔等生命体征的变化，24 h连续动态监察肛温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度、颅内压[16]，每小时记录1次，如有变化随时记录，并及时向医师报告处理。12 h测血气分析、血糖、电解质1次。严密观察胃液、大便及各种导管引流液的颜色、量、性质;制订相应护理措施，做好呼吸道、消化道及各种导管的护理[17];严格执行气管切开术后护理，保持呼吸道通畅;并认真做好脑室外引流的观察和护理。

[1]史 倩.重症颅脑损伤患者亚低温治疗的护理[J].蚌埠医学院学报，2005，30(2):172 －173.

[2]Zhi D，Zhang S，Lin X.Study on therapeutic mechanism and clinical effect of mild hypothermia in patients with severe head injury[J].Surgical neurology[J].2003，59(5):381－385.

[4]殷 磊主编.护理学基础[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2002:245－306.

[5]薛 慧，谭志鑫，王卫东.不同温度的饮食对大鼠自主活动和免疫能力的影响[J].现代预防医学，2008，35(5):868 －869.

[6]薛 慧，谭志鑫，李玉山.食物温度对大鼠体重、血糖、血脂及抗氧化作用的影响[J].中国应用生理学杂志，2007，23(2):244－245.

[7]陈茂君，陈克芳，刘 蓉.危重症病人亚低温治疗的实施与护理[J].实用护理杂志，2001，17(6):7 －8.

[8]陈丽静，刘小红，李珍珍.颅脑损伤患者鼻饲量及间隔时间的探讨[J].护理学杂志，2008，23(10):75 －76.

[9]江基尧，朱 诚，罗其中主编.颅脑创伤临床救治指南[M].第2版.上海:第二军医大学出版社，2003:102－108.

[10]江基尧，于明琨，朱 诚，等.2284例急性颅脑损伤病人临床疗效分析[J].中华神经外科杂志，2001，17(3):187.

[11]薛欣盛，应明英，罗传兴，等.亚低温治疗在危重症中的应用[J].华西医学，1998，13(2):191 －193.

[12]林福军，谢康民，奚肇庆，等.亚低温治疗颅脑外伤的新认识[J].神经病学与神经康复学杂志，2006，3(3):179 －180.

[13]秦志梅.亚低温治疗患者鼻饲营养并发症的观察及护理[J].南方护理学报，2004，11(3):38 －39.

[14]张士芹.重型颅脑损伤患者亚低温治疗的观察及护理[J].职业与健康，2006，22(6):472 －473.

[15]黄燕萍，钱洪松，彭淑霞，等.亚低温冬眠疗法的护理问题及预防对策[J].护士进修杂志，2002，17(6):438 －439.

[16]李志华，孙 健.重型颅脑损伤行亚低温治疗的护理[J].齐鲁护理杂志，2005，11(2):106 －107.

[17]吴翠云.亚低温治疗重型颅脑损伤15例观察与护理[J].齐鲁护理杂志，2008，14(20):17 －18.