一氧化氮吸入治疗麻疹肺炎合并急性呼吸窘迫综合征患儿的护理

刘学英 徐梅先 张银瑞 任志萍 李丽景

刘学英:女，本科，副主任护师

麻疹肺炎病变既累及间质又累及肺泡，对药物治疗不敏感，治疗难度大，且极易发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)［1］。2009年12月 ～2010年6月，我院对收治的12例麻疹重症肺炎合并ARDS患儿采用吸入外源性一氧化氮(NO)治疗，观察治疗后患儿呼吸功能的变化。现将临床观察效果与护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患儿12例，男8例，女4例。年龄3个月～2岁。按照《诸福棠实用儿科学》麻疹临床诊断标准［2］。重症肺炎并ARDS的诊断按照全国儿科危重学术研讨会制定的标准［3］，本组患儿诊断全部符合标准。经NO治疗后痊愈5例，好转2例，自动出院3例，死亡2例。

1.2 方法 12例患儿均行气管插管、机械通气。NO气体由上海复旦大学儿科医院呼吸急救实验室提供，NO治疗仪接入呼吸机气体环路，于吸气管人机连接处监测吸入混合气体的NO和NO2浓度，NO起始治疗浓度为10×10－6。监测吸入NO前，吸入NO后1、6、12、24、48 h不同时间点血氧饱和度(SaO2)、PaO2、氧合指数(P/F)。如某个时间点NO疗效开始不明显，则将治疗浓度减为原浓度的50%，每2 h递减50%，3次减停，分别监测3个减量时间点SaO2、PaO2、P/F的情况。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件对数据进行统计学分析，检测数据用均数±标准差表示，采用随机区组设计的方差分析。α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 吸入NO前及吸入后不同时间点SaO2、PaO2、氧合指数比较 (±s)

表1 吸入NO前及吸入后不同时间点SaO2、PaO2、氧合指数比较 (±s)

注:a与前个时间点相比P＜0.05;b与前个时间点相比P＞0.05

吸入时间(h)吸入NO浓度(×10－6)SaO2(%)PaO2(mmHg)P/F(kPa)0 10 59.90 ±4.01 33.60 ±4.35 16.80 ±2.17 1 10 65.30 ±4.27a44.70 ±3.83a26.00 ±2.31a 6 10 70.50 ±4.00a52.40 ±2.99a32.90 ±1.91a 12 10 75.60 ±3.86a57.40 ±2.72a35.80 ±1.18a 24 10 80.10 ±4.33a62.90 ±2.33a39.25 ±1.41a 48 10 81.40 ±4.22b64.10 ±2.13b40.30 ±2.07b 50 5 74.40 ±3.62a57.10 ±3.47a35.70 ±1.81a 52 2.5 72.90 ±3.93b55.80 ±3.74b34.90 ±2.30b 54 0 72.50 ±4.11b55.40 ±3.95b34.40 ±2.41b

表1显示，吸入NO 24 h内，缺氧可得到明显改善。吸入后48 h各监测指标虽较前继续增高，但与吸入后24 h相比均无统计学差异(P＞0.05)。随即将吸入浓度减为原浓度的50%，吸入50 h时三组数值均较前减低，且与吸入48 h时相比均有统计学差异 P＜0.05;52 h SaO2、PaO2、P/F虽较前继续减低，但与吸入50 h时相比无统计学差异(P＞0.05);54 h时停止吸入。

3 护理

3.1 气路气密性检查 使用前检查气路连接是否正确，然后打开瓶阀和减压阀(先开瓶阀再开减压阀)把肥皂水涂在气路连接处，检测气密性。如有气泡产生，可用生料带密封。在治疗过程中必须保证NO钢瓶标气输出压力在0.2～0.4 MPa之间，一般要求为0.3 MPa。

3.2 NO治疗仪工作时的护理 保证呼吸机、NO治疗仪和排出室外的气路连接正常，否则严禁开气，如果遇到异常关机必须在排除故障后方可使用，严禁带故障操作。一旦进入治疗，注意NO报警系统的监测，NO浓度超过80×10－6系统报警，按下消警键，系统自动关闭质量流量控制器，治疗仪停止输送NO标气，而呼吸机继续照常工作，在报警条件消失后如果需要用治疗仪继续治疗时按键进入治疗界面，治疗仪重新开始工作。

3.3 保持呼吸道通畅 麻疹并发重症肺炎的患儿，可出现气促、发绀、呼吸困难等症状，是由于通气功能与换气功能障碍导致的缺氧和二氧化碳潴留，严重者可发展为呼吸衰竭，甚至心力衰竭而危及生命。NO治疗期间，有效的呼吸道管理、及早发现呼吸道异常状况并给予有效的治疗是患儿病情好转的关键。保持呼吸道通畅能有效预防呼吸衰竭，也是保证NO顺利治疗的关键。

3.4 呼吸机治疗期间的护理 在机械通气时，患儿有烦躁、大汗、胸廓起伏加剧、情绪异常波动，引起人机对抗，影响通气效果及NO检测结果。立即予以镇静治疗后，根据患儿临床症状、体征和血气分析结果进行呼吸机参数的调节，待通气效果较前明显有所改善，检查NO治疗仪工作是否正常，并观察患儿皮肤是否红润、胸部起伏是否对称、患儿自主呼吸是否与呼吸机协调一致等。若出现胸部起伏不对称可通过调节气管插管的深度来纠正，自主呼吸与呼吸机不同步时可调节呼吸机和NO治疗仪，使之与自主呼吸同步。

3.5 观察监测指标 密切观察血氧饱和度的变化，及时查血气分析结果，并详细记录不同时间段吸入NO浓度、血氧饱和度、动脉血氧分压、氧合指数值，比较吸入前、吸入后不同时间点数值的变化情况。

3.6 预防感染 肺部感染会加重ARDS患儿的病情，抗感染措施对麻疹合并ARDS治疗非常重要。NO通气、机械通气，管道繁多，患儿病情严重，因此做各项操作都要严格无菌操作，操作前后要注意洗手，及时更换并消毒呼吸机的管路及NO通气接头等接触呼吸道的设备。检查气管插管位置，观察气管切开处状况，注意每日严格换药。

3.7 营养支持 在治疗过程中注意补充热量、必需的氨基酸及维生素等，可通过鼻饲配方奶中适当加入蛋黄、巧克力等，或给予静脉高营养即肠外营养，以保证患儿有足够的能量供应，避免电解质紊乱和代谢失衡。

3.8 加强心理护理及健康教育，稳定患儿情绪 缺氧、人工气道的建立、NO管道及储气瓶、导尿管等管道可使患儿产生强烈的恐惧和濒死感，也使患儿的语言交流受到限制，因此心理护理尤为重要。护理人员通过耐心、细致地给患儿进行各项操作，多与患儿交流，鼓励患儿，为其播放CD动画片，病情严重不能交流者，多抚摸并进行肢体接触使其有安全感。护理人员还应给患儿家属讲解病情、目前的治疗情况、呼吸机治疗的目的和重要性等，主动关心患儿及家属，给予同情、理解与安慰，及时满足患儿家属的心理需求，使之配合治疗。

3.9 NO治疗仪使用后的护理 治疗完毕后，继续通入空气，排净气路中的NO，防止NO对气路中器件造成损害。NO传感器为消耗品，随着使用时间的加长输出信号有所衰减，所以为了保证检测的准确性，要求每半年标定一次。长期储存时，将治疗仪的进气口和出气口密封，安置于干燥清洁的地方避免进入灰尘和水分。

4 讨论

经气道应用外源性NO将具有双重选择性，一方面NO能改善缺氧症状，对麻疹合并ARDS具有治疗作用;另一方面，吸入大剂量NO有一定的毒副作用。据文献报道NO在0.1～40×10－6起显著效应，且不呈浓度依赖性［4］。长期吸入NO也有一定的毒副作用。因此护理上要特别注意，使用前后严格气路气密性检查，注意监测NO浓度，血气分析氧饱和度等。因为NO进入血液后能迅速与氧合血红蛋白结合，形成高铁血红蛋白(MHb)，当MHb超过一定浓度时会降低血红蛋白(Hb)的携氧能力［5］。另外，NO吸入后与氧反应形成NO2，当NO2达到一定浓度时，可产生严重的肺水肿，并且作为氧化物，它还可使细胞受损或死亡。所以NO治疗仪和排除室外的气路连接要严密，否则不要开机。一定时间内吸入适宜浓度的外源性NO可有效改善麻疹肺炎合并ARDS患儿的气体交换功能，还可改善患儿的缺氧症状，为护理麻疹合并ARDS患儿提供新的、有效的护理措施，值得临床推广。

［1］夏 婵，狄军波.小儿麻疹合并肺炎急性呼吸窘迫综合征8例［J］.临床医学，2007，27(10):64 －65.

［2］胡亚美，江载芳主编.诸福棠实用儿科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2005:728－732.

［3］董宗祈.急性肺损伤的诊断及评价［J］.小儿急救医学，2000，7(3):115－117.

［4］赵鸣雁，马勇胜，于凯江.等.外源性一氧化氮吸入治疗急性呼吸窘迫综合征［J］.中国急救医学，2002，22(8):454 －455.

［5］陈运彬.高薇薇.一氧化氮治疗新生儿持续肺动脉高压42例疗效观察［J］.中国实用儿科杂志，2003，18(7):411 －413.