认知行为疗法对脑卒中后抑郁及神经功能康复的影响

梁翠萍 孙素娟 张卫红 孙军雪 刘夕霞

梁翠萍:女，本科，主任护师

脑卒中是发病率高、死亡率高、致残率高的疾病，它不仅导致患者的运动功能障碍，同时也给患者带来精神上的压力而引起抑郁情绪。脑卒中后抑郁(post－stroke depression，PSD)是脑卒中常见的并发症之一，其发病率约59.42%［1］。抑郁可使患者对未来失去信心，心理激发活动低下，不愿做康复的努力，从而导致神经功能恢复缓慢，日常生活能力恢复差。有研究显示，PSD的发生与社会心理因素、神经生物因素及神经内分泌等各种因素综合作用有关［2］。然而，目前的治疗仍多从器质性病变入手，并单纯给予抗抑郁药物治疗，忽略了引起PSD的心理社会因素。为此，我们对PSD患者进行了认知行为治疗，目的在于探讨认知行为疗法对脑卒中后抑郁及神经功能康复的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2005年1月～2009年6月在我院神经内科住院的脑卒中后抑郁患者178例，年龄50～82岁。病程为2周。入组标准:(1)所有病例均符合1995年第四届全国脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》标准［3］。(2)经CT或MRI扫描证实。(3)经Zung抑郁自评量表(SDS)测评，且标准分≥50分，符合CCMD－2－R的抑郁状态的诊断标准。(4)神经功能缺损程度评分标准(NFDS)进行测评，且分值≥1分。(5)排除有意识障碍、智力障碍，既往有精神病史及神经症病史患者。将符合入组标准的178例患者随机分为治疗组和对照组，各89例。治疗组:男61例，女28例。平均年龄(61.98±11.54)岁。其中缺血性卒中75例，出血性卒中14例;对照组:男67例，女22例。平均年龄(60.29±12.69)岁。其中缺血性卒中71例，出血性卒中18例。两组患者在性别、年龄、卒中类型方面比较无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者均给予神经内科常规治疗，治疗组在此基础之上联合认知行为治疗，每次40 min，每周2次，连续5周。认知行为治疗方法:(1)分别与患者进行交谈，了解患者对疾病的认识、看法及内心真实感受。借此时机向患者讲解有关脑卒中的发病原因、临床症状、治疗措施、预后、康复训练的方法及重要性，从而增强患者康复的信心。(2)脑卒中患者易出现抑郁情绪，部分原因与患者对疾病的不合理认知有关。针对这一特征，我们采取如下方法:为患者提供案例分析，通过案例分析使患者认识到不合逻辑的认知导致情绪痛苦、延缓疾病康复，甚至加重病情。帮助患者认识消极歪曲或错误的思维方式，使患者从中真正领悟到不良认知带来的负面效果，并使他们学会控制情绪、适应环境，发挥正常心理防御机制。(3)根据患者的病情制定个性化康复训练计划，包括:躯干肌训练、坐位训练、坐站位的平衡练习、站立训练、步行及上下台阶训练等，并鼓励患者每天完成计划。通过康复训练一方面可促进患者神经功能的早日康复;另一方面可降低患者紧张、焦虑情绪并过度关切身体症状。

1.3 疗效评定 两组患者治疗后分别采用抑郁自评量表(SDS)、神经功能缺损评分标准(NFDS)测评。(1)抑郁自评量表共包括20个条目，4个评分等级，标准分在50分以下为无抑郁;50～59分为轻度抑郁;60～69分为中度抑郁;70分以上为重度抑郁。(2)神经功能缺损评分标准最高分为45分，最低分为0分，0～15分为轻度;16～30分为中度;31～45分为重度。分数越高表明神经功能缺损程度越重。

1.4 统计学处理 采用PEMS 3.1统计软件，计量资料以均数±标准差表示，两组患者治疗5周后SDS、NFDS评分比较采用两独立样本t检验。α=0.05。

2 结果

治疗组治疗5周后SDS、NFDS评分明显低于对照组，有显著性差异(P ＜0.01)，见表1。

表1 两组患者治疗后SDS、NFDS评分比较 (±s，分)

表1 两组患者治疗后SDS、NFDS评分比较 (±s，分)

组别 例数SDS NFDS 0.00 0.00治疗组对照组t值P 89 42.66 ±8.25 15.51 ±5.35 89 50.47 ±8.82 17.93 ±5.14 6.10 3.08值

3 讨论

关于PSD的发病机制目前尚不清楚，但多数学者认为，PSD是脑卒中病灶破坏了去甲肾上腺素和5－羟色胺能神经元及其通路，使上述两种递质降低而发生抑郁。也有报道显示，PSD是生物、心理及社会等因素共同作用的结果［4］，即PSD的发生除了与生物因素有关外，还与心理及社会因素有关。因此，有学者提出在脑卒中患者康复治疗中给予正确心理康复治疗，可减轻患者情绪障碍，使患者积极配合治疗，提高疗效［5］。

认知行为疗法是一组通过改变思维或信念和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法。认知行为理论认为，能扰乱患者情绪的东西，主要是患者对事件的认知、判断和评价;一个人在行为表现上的缺陷是由于其认知上的缺陷引起的，一旦认知上的缺陷得到改变和矫正，不良情绪和行为也会相应的好转。

本研究以认知行为治疗理论为依据，对脑卒中患者进行了探讨，结果显示，治疗后两组SDS、NFDS评分比较有显著性差异(P＜0.01)。表明认知行为治疗可改善脑卒中患者的抑郁状态，促进患者神经功能恢复，对患者日常生活质量的改善起到积极的作用。有文献报道，对PSD患者进行肢体康复和心理疏导相结合的方法治疗，可有效改善脑卒中患者的躯体和心理功能状态［6］。本研究结果与上述观点基本一致。其机理可能:一方面，认知行为治疗是用理性的认知和行为替代非理性的认知和行为，不仅使患者抑郁的心境得到改善，而且能使其积极主动的参与到治疗和康复训练中去，促进了患者神经功能的康复;另一方面，指导患者参与康复训练，也提高了其去甲肾上腺素及5－羟色胺水平，有利于改善患者的抑郁状态，同时又可降低PSD的严重程度及发生率，提高了患者的遵医行为，从而促使其躯体功能的逐渐恢复。因此，对PSD患者早期给予认知行为治疗可改善抑郁状态，促进其神经功能的康复，提高患者的生活质量。

［1］梁翠萍，王欣淼，徐金秀，等.脑卒中后抑郁与心理社会因素的关系研究［J］.中国临床心理学杂志，2005，13(4):470 －473.

［2］王 刚，崔利华，郭 怡，等.脑卒中后抑郁的发生率及相关因素［J］.中国康复医学杂志，1998，13(5):216 －217.

［3］饶明利，林世和主编.脑血管疾病［M］.北京:人民卫生出版社，2002:121－123.

［4］高 政，刘启贵，姜 潮.脑卒中后急性期抑郁障碍相关因素分析［J］.中国临床康复，2002，6(13):1890 －1893.

［5］廖华薇.心理治疗对卒中后抑郁患者肢体康复的影响［J］.中国康复医学杂志，2006，21(4):352 －353.

［6］张艳明，姚 辉，屈亚萍，等.急性期康复对脑卒中患者抑郁影响的临床研究［J］.中国康复医学杂志，2007，22(1):69 －70.