加速康复外科理念在胃癌围手术期营养支持中的应用

李 萍 邹宏文 王 昱

李萍:女，本科，主管护师

加速康复外科(fast track surgery，FTS)这一概念最早由丹麦Kehlet提出［1］，主要是采用有循证医学证据的一系列围手术处理优化措施，包括术前心理辅导、改进麻醉方式、注意术中保温、术后早期拔管和早期进食等措施，以减少或降低手术患者生理和心理创伤的应激，使患者获得快速的康复［2，3］。我科于2009年2月～2010年12月将FTS理念应用于胃癌围手术期的营养支持，疗效满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者240例，均为行限期胃癌根治术患者，术前均通过胃镜检查、病理活检确诊，术前影像学等常规检查未发现肝、脾及胰等远处转移，无幽门梗阻、穿孔及大出血，术前未行化疗、放疗、中药等治疗，术前无手术禁忌证。所有入选者均无肝硬化及严重的心、肺及肾病，不需要联合切除脾脏和胰腺。将240例患者随机分为观察组和对照组各120例。观察组男92例，女28例。年龄24～77岁，平均(55.44±11.39)岁;对照组男86例，女34例。年龄35～72岁，平均(55.86±12.46)岁。观察组患者及家属均愿意接受FTS营养支持［4］，并签署知情同意书。两组患者在性别、年龄、手术方式等方面比较，P＞0.05，差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取常规护理:(1)术前1～3 d进无渣流质饮食，术前12 h禁食，4 h禁水。(2)术前晚18:00口服甘露醇500 ml，术晨清洁灌肠，常规胃肠减压。(3)术后饮食指导，术后1周内禁食，1周左右肛门排气后进流质饮食，12～14 h恢复正常饮食。进正常饮食之前行TPN营养支持。

1.2.2 观察组 采用FTS理念进行围手术期营养支持，具体方法如下:(1)术前晚20:00嘱患者口服10%葡萄糖液1 000 ml，术前3 h给患者口服10%葡萄糖液500 ml，糖水均加温，以防止冷饮引起患者胃肠道不适。(2)术日晨放置三腔喂养管至胃部，术中由手术医师将喂养管头部调整至空肠合适部位，一般放置在屈氏韧带下或吻合口下方20 cm。(3)手术当日嘱患者饮温开水500 ml，温度不宜过低，防止引起胃肠道不适。术后第1 h总量增至1 000 ml，术后第2 h总量可增至1 500 ml。(4)术后24 h逐渐增加肠内营养，同时协同使用TPN营养支持。

1.3 评价指标 (1)采用本院自行设计的“出院患者满意度调查表”在出院前进行问卷调查。内容包括:患者一般情况、疾病相关知识掌握程度、对护士健康指导的满意度。(2)详细记录术后两组相关评定指标数据:肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间、静脉输液时间、体重下降、并发症发生率及住院天数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件，等级资料的比较采用两独立样本Wilcoxon秩和检验，计量资料的比较进行两独立样本t检验，计数资料的比较进行两独立样本χ2检验。α =0.05。

2 结果

2.1 两组患者对护理满意度的比较(表1)

表1 两组患者对护理满意率的比较 例(%)

表1结果显示，观察组患者对护理满意度明显高于对照组，不满意明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组患者术后相关评定指标比较(表2)

表2 两组患者术后相关评定指标比较(±s)

表2 两组患者术后相关评定指标比较(±s)

注:*代表t'检验

组别 例数 肠鸣音恢复时间(d)排气时间(d)静脉输液时间(d)住院天数(d)体重下降(kg)＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01观察组对照组t值P 120 1.0 ±0.5 3.3 ±1.0 3.5 ±0.5* 5.8 ±1.2* 2.3 ±0.7*120 2.0 ±2.5 4.5 ±1.0 5.0 ±1.0* 9.5 ±2.2* 3.5 ±1.4*15.5 9.3 14.7 16.2 8.4值

表2结果显示，两组患者肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间、住院天数、体重下降方面比较，均P＜0.01，静脉输液时间比较，P＜0.05，差异有统计学意义。

2.3 并发症发生情况 观察组术后发生并发症4例，对照组发生6例，两组比较 χ2=0.4(P＞0.05)，无统计学意义。

3 讨论

3.1 FTS理念提高患者对护理工作的满意度 FTS理念是指采取一系列有循证医学证据的围手术期处理优化措施，以减少手术患者的生理及心理的创伤应激，达到快速康复的目的。其核心环节是减少患者的创伤与应激损害，它不仅要求手术微创，更重视围手术期的其他处理对手术患者康复的影响［4］。FTS不仅提供了较传统护理更好的医疗服务，而且有效地提高医疗资源利用率，节省医疗费用;同时减轻了患者的痛苦，缩短了疗程。进一步促进了由重视癌症患者生命的数量向生命质量的转化，提高患者对护理工作的满意度。

3.2 FTS理念对围手术期营养支持的影响分析 围手术期护理在FTS理念中是不可缺少至关重要的环节。在术前，也就是在手术导致生理应激反应之前，采取相关的围手术期营养支持，帮助患者进入更好的状态，从而达到快速康复的目的。FTS理念的一个重要结果是缩短了住院时间，因为减少了术前肠道准备时间，缩短了术前平均住院日，术后采用极早进食及早期肠内营养等一系列措施，加速了患者的康复，缩短了静脉输液时间。

3.2.1 指导择期手术的术前禁食禁饮 术前禁食禁饮时间的改变是FTS的一项重要内容。传统的肠道准备方法，将术前禁食12 h禁饮4 h作为围手术期术前准备的常规内容。然而长时间的禁食水会对患者产生诸多不利的影响，如口渴、饥饿、烦躁、头痛、脱水、血容量不足、低血糖等。FTS认为，术前2 h进水或碳水化合物有利于患者的康复。缩短禁饮时间可增加患者的舒适，减少低血糖等不良反应的发生，减轻术后呕吐［5］。

3.2.2 改变传统的术前肠道准备 加速康复外科理念不主张常规行术前肠道准备。传统的肠道准备在手术前一晚进行，大部分胃肿瘤患者将面临或者已经存在营养不良的问题［6］，而肠道准备只会进一步加重患者术前的营养不良。机械性灌肠往往会导致脱水，并增加术后肠管水肿及肠麻痹的发生率［7］，增加吻合口瘘的发生率［8］。因此，观察组患者均未行常规的肠道准备，增加了患者的舒适感，同时也避免了心理应激的发生。

3.2.3 术后早期进食 术后尽早恢复进食是快速康复的一个重要环节。有研究表明，早期恢复经口进食可以减少腹部手术后的感染并发症，缩短住院时间，且不增加吻合口瘘的发生率［9］。术后早期进食，可以降低高分解代谢，进食遵循少量多次、逐渐增量的原则进行。术后4 h鼓励患者经口进食，在手术日口服约500 ml能量辅助液，以摄入能量和蛋白质，以后逐日增加摄入量，直到进食达到正常量。

3.2.4 术后早期肠内营养 以往胃癌手术需要肛门排气后方可进食，FTS强调术后早期肠内营养是一种有效的营养支持手段［10，11］，能够降低腹腔切口及肺部感染的发生率，并促进肠蠕动，降低分解代谢，保护肠黏膜屏障［12］。中华医学会肠外肠内营养学分会(CISPEN)关于围手术期EN应用指南中指出，对于胃肠道功能正常的围手术期患者，EN是首选的营养支持手段。观察组采用24 h后逐渐增加肠内营养。早期应用EN必须注意观察患者恶心、呕吐及腹胀等不适。观察组中有4例患者出现呕吐，药物对症处理后缓解。

4 小结

FTS是一种结合手术麻醉营养护理的综合治疗理念，符合当前外科学发展趋势，其围手术期护理模式是一种理想的护理模式。FTS理念应用于胃癌围手术期营养支持中，缩短了静脉输液时间，使肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间提前，减少了体重下降，减少了住院天数，提高了患者的满意度。

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