连续性血液净化在多器官功能障碍中的应用及护理

白福香

多器官功能障碍综合征（MODS）是严重创伤或感染后，同时出现两个或两个以上系统器官功能不全或衰竭的临床综合征，患者死亡率高，既往报道的占62.5%～85%[1]。连续性血液净化（CBP）是近年来发展起来的在治疗MODS领域中的一项新技术，近几年来迅猛发展，已成为抢救临床各种危重症，特别是多器官功能障碍综合征（MODS）的重要手段[2]，我院用连续性血液净化（CBP）治疗MODS32例，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年6月～2010年12月在我院住院治疗的多器官功能障碍综合征患者32例，均符合MODS的诊断标准[3]，其中男性18例，女性14例，年龄18～71岁，平均（41.8±10.3）岁，其中大面积烧伤3例，急性中毒4例，充血性心力衰竭2例，外科大手术后5例，败血症4例，急性呼吸窘迫综合征2例，急性白血病1例，糖尿病伴感染2例，脑出血2例，系统性红斑狼疮2例，急性坏死性胰腺炎5例。

1.2 CBP方法 采用德国产贝朗血透机，所有患者均选择中心静脉置管建立血管通路，其中颈静脉置管10例，股静脉管22例，均采用单针双腔静脉导管。32例患者根据电解质、血气分析及血凝全套来配置换基础液（A液）和碱基（B液），均以前稀释方法输入，安装好滤器管路后，开机自检自动预冲完毕后，给予上机调节血流速度120～180ml／min，置换液速度1.5～3L/h，视病情予肝素抗凝或无肝素化治疗，采用持续动态监护仪监测测T、HR、R、BP、CVP，定时监测血电解质、酸碱、凝血全套、血糖、记录每小时出入量保证CBP有效运转。

1.3 观察指标 所有病例均持续进行心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度(SPO2)，定期查血气分析和全自动生化仪检测血液生化、电解质并记录置换液量和超滤量。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计学软件处理，所有计量资料均采用均数±标准差(±s)表示，治疗前后比较采用t检验，P＜0.05时具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果 32例MODS患者中，经连续性血液净化（CBP）治疗，治愈11例，好转7例，总有效率56.25%，死亡14例，8例因经济困难主动放弃治疗死亡，4例转往他科后因严重肺部感染死亡，2例因其它并发症死亡。

2.2 CBP对血生化及肾功能的影响 经连续性血液净化（CBP）治疗后，患者血清Na+及Ca2+则无显著变化（P＞0.05），而血清K+及BUN、Cr较治疗前比较有显著性差异（P＜0.05），见表1。

表1 CBP对血生化及肾功能的影响（±s）

表1 CBP对血生化及肾功能的影响（±s）

监测指标 治疗前 治疗后 t值 P值Na+（mmol/L）138.63±9.75 137.84±10.070.11＞0.05 Ca2+（mmol/L）1.73±0.46 2.12±0.421.56＞0.05 K+（mmol/L）5.56±0.91 4.25±0.534.12＜0.05 BUN（mmol/L）24.42±14.63 14.17±10.23 2.16 ＜0.05 Cr（mmol/L）428.52±81.25 132.53±43.29 14.13 ＜0.05

2.3 CBP对血气的影响 经连续性血液净化（CBP）治疗后，患者pH、PaCO2和HCO3-则无显著性变化（P＞0.05），而PaO2及PaO2/FiO2较治疗前有所升高，比较有显著性差异（P＜0.05），见表2。

表2 CBP对血气的影响（±s）

表2 CBP对血气的影响（±s）

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3 护理措施

3.1 心理护理 本组患者病情一般都较重，容易对治疗缺乏信心，使其易引起烦躁、焦虑、恐惧的情绪，加上治疗时间长、费用高，经济负担重，往往是会使患者产生沉重的心理负担。因此，本院在护理工作上向患者及家属详细介绍了连续性血液净化（CBP）的目的、原理、方法以及可能出现的并发症，了解患者的内心世界，同情和安慰患者，使患者正确认识CBP治疗的目的和意义，树立信心，积极配合治疗。

3.2 生命体征监测 所有使用床边监护仪监护患者心率、血压、呼吸和血氧饱和度，本组有22例患者使用血管活性药物维持血压，26例患者采用机械通气辅助治疗。根据患者病情变化和治疗目的调整血流量、超滤率，密切监测患者的生命体征，病情的。动态变化，如有异常及时报告处理。

3.3 出血预防 本组有5例表现为穿刺点及伤口持续渗血，2例为有出血倾向，3例为抗凝剂用量过大，经适当降低抗凝剂用量和局部止血后控制，并严密观察病情变化。

3.4 抗凝剂的使用 正确掌握抗凝剂用量，既要保证CBP正常运转，又要避免抗凝剂对全身的不良影响。低分子肝素能刺激内源性纤溶酶原激活物释放，促进血栓溶解.增加抗凝效果。本组患者均采用常规肝素预冲滤器及管道，及以（生理盐水500ml+肝素50mg），连接血液循环，可有效抗凝，本组患者无1例出现凝血现象。

3.5 并发症预防 感染是CBP治疗较常见且严重的并发症，插管时或预冲管路应严格遵守无菌操作原则，置换液应现配现用，我院采用的是商品化的袋装置换液，它将避免自配液体带来的繁琐工作和污染可能，大大的方便了CBP治疗。肝素帽应严格消毒，以防止院内感染，置管处每日换药保持敷料清洁干燥，预防感染；护士应密切观察病情变化，保持血容量平衡，认真细致记录24h出入量，根据病情调整液体出入量，血流量、置换液量，否则容易导致低血压[4]。

4 讨论

多器官功能障碍综合征（MODS）发生率高，病情凶险，病死率高[5],常会并发急性肾功能衰竭，加重患者水、电解质、酸碱平衡紊乱；MODS时机体也会产生许多有害的炎性介质，致原发病进一步加重。CBP治疗对心血管系统影响小，可有效清除中、大分子毒素，充分清除水分，达到纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的目的[6]。目前，CBP应用已从单纯替代肾功能扩展到非肾疾病的救治领域，因其仪器设备的可移动性、CBP可连续清除体内的炎性介质及有害物质、替代肾脏功能等特点[7]，已越来越多地应用于ICU的MODS病人的救治中[8]。我院用连续性血液净化（CBP）治疗MODS32例，效果良好，32例MODS患者中，经连续性血液净化（CBP）治疗，治愈11例，好转7例，总有效率56.25%；患者血清K+及BUN、Cr较治疗前比较有明显下降，比较有显著性差异（P＜0.05）；患者PaO2及PaO2/FiO2较治疗前有所升高，比较有显著性差异（P＜0.05）。但由于CBP是有创治疗，所需要时间长，容易导致各种并发症，本组有4例转往他科后因严重肺部感染死亡，2例因其它并发症死亡。所以在进行CBP过程中，需严密监测，加强护理预防潜在的危险和并发症的发生。我们在CBP期间需要严密观察生命体征，熟练掌握各种操作，及时有效地处理各类异常；维持患者生命体征、电解质、血糖、酸碱度在正常范围内；严密观察出、凝血征象，预防并发症；加强基础护理，为患者的治疗提供了护理基础，除做好以上的护理外，还需要注重对病人的整体护理，注意患者的心理护理，从而有效改善患者的预后。

[1]刘素贞，王卫国，李旭茹，等.连续性血液净化治疗MODS的临床护理[J].国际护理学杂志，2010,29（3）：371-373.

[2]刘惠霞，蔡迅，周凤映，等.连续性血液净化在多器官功能障碍综合征患者中的护理干预[J].中国现代医生，2008,46（35）：104-105.

[3]岳茂兴，李学彪，李成林，等.腹部外科疾病并发MODS的临床救治研究[J].中华急救医学杂志，2001,10（1）：17-20.

[4]尹丽霞.连续性血液净化在重症急性肾功能衰竭治疗中的应用与护理[J].齐鲁护理杂志，2007,13（24）：29-30.

[5]Pontel J，Contreas P，Curbelo A，et al.Heart rate variability as early marker of multiple organ dysfunction syndrome in septic patients[J].JCort Care，2003，18:156-163.

[6]李俊，何琼.连续性血液净化治疗心脏术后多器官功能障碍综合征患者的护理[J].中国实用护理杂志，2008,24（11）：33-35.

[7]Tanriover B，Carlton D，Saddekni S，et al. Bacteremia associated with tunneled dialysis catheters；comparison of two treatment strategies[J].Kidney lnt，2000，57（5）：2151-2155.

[8]王慧文，吴莉.全身炎症反应综合征患者行连续性血液净化的护理[J].中华现代护理杂志，2010,16（32）：3905-3906.