布托啡诺超前镇痛用于剖宫产手术的临床观察

周薇 李靖 华春媛

超前镇痛是在伤害性刺激作用于机体之前采取一定的措施，防止神经中枢敏感化，减少和消除伤害引起的疼痛[1]。布托啡诺是混合型阿片类受体激动拮抗剂，镇痛效应强，镇痛时间久，呼吸抑制和成瘾性发生率较低。剖宫产手术时患者常对麻醉操作和取胎操作有不同程度的不适感。本研究旨在观察布托啡诺超前镇痛用于剖宫产手术对麻醉操作和取胎操作的镇痛评分（VAS评分）、术中患者镇静评分（MS）和新生儿apger评分的影响，以及恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应的发生情况。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选择80例拟行择期剖宫产手术的患者，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄21～33岁，体重62～85kg，无硬膜外穿刺禁忌证，无胎儿宫内窘迫，无术前用药。将所有患者随机分成两组，每组各40例，两组间年龄和体重比较差异无显著性意义（P>0.05）。

1.2 方法

A组（布托啡诺组）在麻醉操作前5min给予布托啡诺1mg加生理盐水稀释到5ml两分钟内缓慢静脉注射。B组（对照组）在麻醉操作前5min给予生理盐水5ml两分钟内缓慢静脉注射。记录A组静脉给药前后5min的血压、心率。为避免操作因素的影响，两组患者都由同一人进行硬膜外麻醉操作，穿刺置管成功后硬膜外给予2%盐酸利多卡因5ml作为试验量，3min后无全脊麻征，硬膜外给予0.75%罗哌卡因1.2mg/kg，间隔3min分两次给予。麻醉平面控制在（T6～T8）～S，即可开始手术。

1.3 观察指标

记录A组静脉给药前后5min的血压、心率并进行比较。两组术中的镇静效果估计采用Ramsay评分（RS）：1分为不安静，烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡听从指令；4分为睡眠状态，能被唤醒；5分为呼唤后反应迟钝；6分为深睡，呼唤不醒。两组麻醉操作和取胎时的镇痛效果估计采用视觉模拟评分（VAS）：0分为无痛，10分为剧痛。记录两组新生儿出生后1min、5min、10min的Apgar评分以及患者恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 10.0软件包做统计学分析，符合正态分布的数据采用均数±标准差表示，不符合正态分布的数据采用中位数(25%～75%)区间表示,并进行统计学处理，如P＜0.05则差异有显著性。

2 结果

2.1 A组静脉给药前后患者血压心率比较（见表1）A组患者静脉给药前后5min的血压和心率组内比较差异无显著性意义（P>0.05）。

表1 A组患者给药前后血压心率

2.2 镇静镇痛效果比较（见表2）两组RS评分比较差异有显著性意义（P<0.05）；两组患者对麻醉操作的VAS评分A组低于B组，但比较差异无显著性意义（P>0.05）；两组患者胎儿取出时的VAS评分A组低于B组，且比较有显著性差异（P<0.05）。

表2 两组患者的镇静镇痛评分

2.3 新生儿Apgar评分比较（见表3）A组有一例患者因胎儿脐带绕颈三周术前未查出,胎儿娩出1min Apgar评分仅7分,但5min和10min的Apgar评分均为10分。两组新生儿出生后1min、5min、10min的Apger评分比较无显著性差异（P>0.05）。

表3 两组新生儿不同时间Apger评分

2.4 不良反应（见表4）两组患者均未发生呼吸抑制。A组发生恶心呕吐的有6例，B组发生恶心呕吐的有5例，两组恶心呕吐发生率比较无显著差异性（P>0.05）。A组静脉给予布托啡诺后有14例患者发生一过性头晕。

表4 两组患者不良反应发生情况

3 讨论

近年来，我国剖宫产率显著增高，一般为15%～18%[2]。剖宫产术中多应用持续硬膜外麻醉，其特点是经济、麻醉作用时间长、术后能镇痛，但有时出现镇痛不全（尤其是内脏牵拉疼痛）及腹肌松弛不满意而影响麻醉效果，麻醉失败和阻滞不全发生率为9.55%[3]。

超前镇痛理论认为，手术疼痛可以分为两个阶段，初始阶段由手术创伤释放化学物质和酶引起。手术创伤使脊髓传导伤害性刺激的感觉传递发生改变，使脊髓背角神经元兴奋性增强[4]，即中枢敏感化，其结果使感觉视野扩大，疼痛过敏，持续时间延长。手术等伤害性刺激，通过激活释放一些伤害物质如P物质、兴奋性氨基酸等[5]介导，作用于致敏的高阈Aδ和C纤维伤害感受器而发生疼痛敏感作用，使背角脊髓神经元兴奋性增强，对正常无伤害性刺激反应也增强。目前预防中枢敏感化的有效方法就是超前镇痛[6]，即预先用局麻药行局部神经阻滞来防止伤害性冲动传入或用麻醉性止痛药降低中枢神经系统的敏感化。

布托啡诺是混合型阿片受体的激动-拮抗剂，其代谢产物通过激动κ阿片肽受体而产生镇痛作用[7]，而对μ-受体则具有激动和拮抗双重作用。布托啡诺与阿片受体结合牢固，具有半衰期长，作用时间长的特点。其镇痛效应强，同等剂量下，其镇痛效力为哌替啶的30～50倍，镇痛时间持久，对呼吸抑制作用小，药物依赖性、成瘾性低[8]。布托啡诺等阿片类药物的超前应用，通过阻止中枢神经冲动诱发的有害刺激，或在感受伤害前先阻止中枢神经兴奋性，可降低或消除组织损伤后导致的中枢神经敏感化，达到良好的超前镇痛效果[9]。

A组静脉给予布托啡诺后有14例患者发生一过性头晕，其产生的原因可能为给药速度过快、药物剂量过大导致，减少用药剂量，减慢给药速度将减少一过性头晕的发生率。另外，布托啡诺超前镇痛后仍有一定比例的患者发生恶心呕吐，故止吐药的预防性使用仍有必要。

本研究结果显示，布托啡诺超前镇痛用于剖宫产手术效果确切，对血流动力学无影响，对新生儿Apgar评分无影响，能减轻患者麻醉操作和取胎操作时的不适感，且有明显的镇静作用，不良反应发生率低，值得临床应用。

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