中心静脉导管行胸腔闭式引流术治疗胸腔积液

玉苏甫·索来曼

结核性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、心、肝、肾功能不全等疾病患者因胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓都会产生胸腔积液。传统治疗方法是胸腔穿刺放液，需要反复多次进行，这不但大大增加了患者的痛苦和工作量，而且感染等并发症发生的几率也相应增加[1]。近年来，我科采用中心静脉导管行胸腔闭式引流术，取得了引流充分、并发症少、方便胸腔内注药治疗的良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月～2011年6月我科收治胸腔积液173例，其中男104例，女69例；年龄17～88岁，平均(58.7±6.2)岁；所有患者均有不同程度的呼吸困难和胸闷，经胸部X线或CT、B超诊断为中、大量积液，其中单侧积液122例，双侧积液51例。结核性积液125例、心功能不全37例、炎性积液11例。随机分成两组，治疗组102例，对照组71例。两组患者年龄、性别、积液量、病因、类型及其他基础指征差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均先以B超准确定位，测定表皮至积液的直线距离，患者一般取坐立位，病情危重，不宜搬动者改自然仰卧位。均用2%的利多卡因局部浸润麻醉穿刺点，在超声引导下完成穿刺。

1.2.1 治疗组 常规皮肤消毒铺巾后，选择在腋中线偏后或腋后线处用Y型穿刺针进行胸腔穿刺，突破感后回吸见胸腔积液，用扩张器扩张皮肤，将“J”形金属导丝沿针芯导入胸腔，拔出穿刺针，沿导丝将中心静脉导管（上海普益医疗器械有限公司制造，直径1.7mm，16G，长度20cm）导入胸腔13～15cm，拔出导丝，用无菌贴膜固定中心静脉导管在胸壁皮肤上，外包纱布，末端接引流袋。依常规及患者的耐受程度限制每次排液量及引流次数，每天引流胸腔积液不超过1000mL，必要时可用生理盐水5～10mL冲洗导管，2次/d，在连续2～3d引流量少于100mL，经B超或CT检查，胸膜腔少量或无积液，临床症状改善后可拔管，中心静脉导管一般留置15d左右。

1.2.2 对照组 穿刺部位消毒后，应用长针头或普通针头进行胸膜腔穿刺，之后用50mL注射器定时抽取胸腔积液，至胸膜腔少量或无积液，且临床症状改善后停止。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 引流效果

治疗组104例均一次穿刺置管成功，导管留置时间5～16d，其中有12例第1次排液600mL后，第2次排液时纤维素堵塞导管，经反复抽吸及调整导管方向后引流通畅，对照组71例平均穿刺2.5次，有32例因排液过程中纤维素堵塞针头而重新选择穿刺点再次穿刺，有22例行一次穿刺抽液后，胸腔积液增长较快。两组胸腔积液平均吸收时间、平均住院时间比较见表1。

表1 两组患者胸腔积液引流效果比较（±s）

表1 两组患者胸腔积液引流效果比较（±s）

组别 例数 总引流量(mL)积液吸收时间(d)住院时间(d)治疗组 102 850±175 5.1±1.6 9.4±3.6对照组 71 820±185 10.3±6.7 16.3±5.8 x2 3.27 12.68 10.38 P值 0.126 0.008 0.009

2.2 并发症发生情况

两组患者引流并发症发生情况见表2。

表2 两组患者引流并发症发生情况[例（%）]

3 讨论

胸膜腔内液体由静水压较高的壁层胸膜分泌，较低的脏层胸膜毛细血管静脉端吸收，滤过与吸收处于动态平衡，若病变破坏了这种平衡，即产生胸腔积液[2]。正常人胸腔内有3～15mL液体，在呼吸运动时起润滑作用，而大量的胸腔积液会导致纵隔脏器受压、胸廓扩张减弱、气管发生移位，形成心肺功能障碍。因此，最直接而有效的治疗方法是引流放液，目前引流积液的主要方法有皮肤切开后安置胸腔引流管、胸腔穿刺抽液、中心静脉导管置管闭式引流[3]。皮肤切开后安置胸腔引流管最刺激和损伤胸膜组织，不仅使患者痛苦大，且创口易被污染；胸腔穿刺抽液术虽然创伤小，但操作时间长，一般需要约0.5～1h，且每次都需要B超定位确定穿刺点，长时间的反复穿刺，使出血、感染、气胸、包裹性积液、胸膜粘连、胸膜肥厚及复张后肺水肿等不良反应的发生概率也相应增高[4]。相比之下，中心静脉导管行胸腔闭式引流克服了上述两种引流方式的不足：①操作简单、方便。对医生而言，导丝和导管上长度标志便于掌握放置深度，用时一般在5min左右，三通接头可以控制性排液，引流袋可以随时放液，方便留取新鲜标本；对患者和护理来说，患者不受体位的限制，可以携袋自由活动，不影响患者生活自理、休息及睡眠。②安全、有效。中心静脉导管胸腔闭式引流只需置管一次，手术属微创，伤口无瘢痕愈合，导管较传统胸管细小，材质为高度柔韧的、具有抗凝血酶原生物适应性的聚亚安酯构成，弹性好，不会被压扁、扭曲；引流管头圆滑整齐，有良好的组织相容性，对胸壁的肌肉组织、肋间的动静脉及神经损伤小，减少了气胸、包裹性积液、感染、种植性转移及窦道等并发症发生率[5]。③功能多样。导管的开口在不同平面上，适合胸腔内注入药物，注入药物与胸膜充分接触，作用时间长，可发挥最大的治疗作用[6]。④经济。中心静脉导管胸腔闭式引流术价格低，可一次性完成，大大减轻患者的经济负担。本研究中，治疗组胸水消失时间明显快于对照组，住院时间明显短于对照组，各种不良反应发生率明显少于对照组，证明了中心静脉导管闭式引流治疗胸腔积液先进性和安全性都非常突出。

当然，中心静脉导管闭式引流也并非完美无缺。临床实践中，我们感到其主要缺点在“四易”即易脱落、易堵管、易刺激性咳嗽、长时间置管易感染。因此，使用中心静脉导管胸腔闭式引流术要注意：①严格把握适应证，对严重出凝血障碍、持续休克、穿刺部位感染者要禁用。②严格无菌操作，控制引流速度和引流量，要及时夹闭引流管，防止空气进入胸腔，引流袋置胸腔于60cm以下，防止积液倒流引起逆行感染，速度不宜超过50mL/min，第1次不超过800mL，24h不超过1000mL，注意及时更换引流袋，置管时间一般不超过16d。③密切观察，患者若出现胸闷头晕、面色苍白、出汗、心悸或出现连续咳嗽、咳泡沫痰等表现，应立即停止引流或穿刺。④穿刺时应根据B超测量掌握进针位置和深度，穿刺点位置要在第3～5肋间隙，尽量偏腋后线，针尖方向不能向上指向心脏，穿刺针保持负压状态，有积液(血)后即停止进针[7]。⑤正确处置并发症，若发生气胸可经引流管引流；无需重新置管；若导管发生堵塞，可用20mL生理盐水正压冲洗再通，不可向外负压吸引。

总之，应用中心静脉导管穿刺引流术治疗胸腔积液，操作简单、节省时间和人力，患者痛苦小，并发症少，具有较强的可行性、安全性、先进性和实用性，值得临床中推广应用。

[1]谭英征，陈双华，傅京力.留置中心静脉导管加注入尿激酶治疗结核性包裹性胸腔积液疗效观察[J].临床肺科杂志，2010，15(7)：31.

[2]朱代峰，桂淑玉.中心静脉导管引流胸腔积液的临床观察[J].临床肺科杂志，2010，15(4)：18.

[3]谷淑影.胸腔闭式引流术的护理[J].当代医学，2009，15(4)：107.

[4]陆再英，钟南山.内科学[M]，7版.北京：人民卫生出版社，2007：86-90.

[5]林松.深静脉导管胸腔闭式引流术治疗中大量胸腔积液临床观察[J].当代医学，2011，17(16)：97.

[6]刘卫，朱运奎，金远林.单腔中心静脉导管胸腔闭式引流297例分析[J].第四军医大学学报，2009，6(9)：19.

[7]侯波，曹劲，王萍仙，等.中心静脉导管留置技术在97例胸腔积液诊治中的应用分析[J].中国误诊学杂志，2009，9(4)：902.