股骨粗隆下不愈合骨折治疗体会

黄海舟

随着人们年龄的增长及意外的频频发生，股骨粗隆周围的骨折已成为常见的骨折之一，而股骨粗隆下骨折是其中较为特殊的一类[1]，不易愈合、不稳定、不易复位，是骨折中治疗难度较高的一类[2]。我院选取2002～2005年股骨粗隆下不愈合骨折患者，应用切开复位股骨近段解剖钢板和重建钉内固定的方法治疗，治疗体会如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从我院选取33例股骨粗隆下不愈合骨折患者，其中，男22例，女11例，年龄为40周岁以上；受伤原因多为车祸；骨折前所有患者有独立行动能力。

1.2 治疗方法

33例股骨粗隆下不愈合骨折患者分别应用切开复位股骨近段解剖钢板和重建钉内固定两种方法治疗，其中16例患者采用切开复位股骨近段解剖钢板，17例患者采用重建钉内固定的方法治疗。

1.2.1 解剖钢板 采用解剖钢板在股骨近段部位，在大腿外侧切入，将骼胫束切开，不可横向切入，要采用纵向切入[3]。切入口要在股外侧肌起始部位的后缘，当骨折处显露出后，首先将骨折处纠正到正位，然后在股骨粗隆处用钢板固定住，要求钢板要与股骨粗隆和股骨干外侧紧密相连，股骨粗隆处要首先被钢板头部完全覆盖，下一步要用持骨夹将钢板固定在股骨干上，头部用1～2枚克氏针临时固定，钢板近段可用2～3枚松质骨螺钉将骨折近段固定，第4孔拧人皮质骨螺钉[4]。

表1 Logistic回归分析模型

1.2.2 重建钉内固定 首先，在手术前对患者进行全身麻醉，将骨折处拉长复位，在X线观测下复位准确后，采用斜切的方式在在大转子近侧微后处切口，沿肌纤维组织，将臀肌切分，知道臀肌成梨状窝为止，通过X光透视在梨状窝处插入导针，将髓扩至到比髓内钉直径大1～1.5mm，然后选择适当的髓内钉插入。最后为固定防治骨折处移位，将2枚近段螺旋钉拧入股骨头，距股骨颈内4.5～5.5mm的位置拧入第2个螺旋钉，最后两个螺旋钉在远端拧入[5]。术后应对患者使用常规的抗生素，7周后建议患者尝试搀扶站立，3个月后可以增加后部负重。

1.3 纳入标准

①年龄40～58岁；②根据sanders 髋关节创伤评分标准。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，对两组患者的治疗效果和康复速度进行对比，统计其治愈率，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

通过手术后的观察，术后的X线显示应用重建钉内固定的方法治疗的17例患者康复快，根据sanders髋关节创伤评分标准[6]，采用重建钉内固定的方法治疗的患者优良率远高于应用切开复位股骨近段解剖钢板和重建钉内固定的方法治疗的患者。选取患者的Logistic回归分析模型参见表1。

3 讨论

股骨粗隆下界于松质骨与皮质骨之间，骨皮质与股骨中段相比较薄，在发生外力的作用下很容易造成骨折[7]，尤其是老年人，能量低是导致骨折的另一种原因，骨折线由小转子到下部，具有很广的范围[8]。而承受较大张力的转子下很容易造成髋内畸形与植物人断裂等并发症，由此看来，治疗时应需足够的重视。

在解剖的方面看，粗隆周围附着多组很有力的肌群，在骨折之后这些肌群很容易形成骨折端的畸形和移位，髂腰肌的牵拉形成了小粗隆骨折分离，绳肌与内收肌群使骨折远端内收，致使要用内固定来固定骨折端，使肌群的力量消解，从而做到维持长度、颈干角，保持外展肌力。

重建钉的使用可谓是一个比较好的方法，可以用消除纵向的间隙来减少骨折处的剪切力，重建钉跨越全股骨，其受的扭转力与张力比髓外固定小得多（1/2），使用重建钉的患者相比较解剖钢板来说评分要多，但是对于使用重建钉的手术来说，大多都是由经验丰富的医生来完成，且必需要有C臂-X光机，髓内固定手术对医生的操作要求较高，之前需要骨折处有一个较好的复位，在某种情况下，只有外层位才能有比较好的复位而髓内钉则没有办法打入。因难度较大，很难像解剖板那样在基层医院推广普及。而股骨近段解剖钢板属于髓外固定，钢板形状是由股骨近段的解剖形状而设计的，一般的DHS再骨折近端有一枚髁螺钉，但不能阻止骨折近端外移引起的缩短倾向，切其抗旋转力差，有可能在骨折线上是进针点，较容易形成髋内翻，骨不连延迟愈合，内固定断裂。解剖钢板近端有2枚螺钉孔以3枚松质骨螺钉呈倒“品”字形进入股骨颈，由比较坚强的三维结构固定，第4个孔可以固定到小转子骨折块，如果骨折复位较好就可以进行简单的活动，而且钉板分体。

通过对比可以看到，对于不易愈合的股骨粗隆下骨折应用重建钉内固定的方法治疗效果明显，稳定，不易产生并发症，建议在临床上采取此方法，减轻患者的病痛。

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