不同引流方法治疗胰十二指肠切除术后吻合口瘘的疗效

霍 红,张欣宇

(中国医科大学盛京医院,辽宁沈阳 110004)

胰头十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)是壶腹周围癌和十二指肠癌的最主要的治疗方法,也给患者带来了救治的希望,解决了患者的痛苦[1]。但同时手术复杂,并发症很高,一旦出现消化道瘘会导致消化液对腹腔组织的腐蚀,导致局部感染和继发出血,是导致患者死亡的主要原因。胰液是全身最主要的消化酶的集中地,只要得到有效的引流,绝大多数胰瘘可以自然愈合。我们对2006年5月—2011年5月行PD后出现吻合口瘘的患者,分别采用持续腹腔冲洗引流和间断腹腔冲洗引流的方法治疗吻合口瘘,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2006年5月—2011年5月在我科行PD后出现吻合后瘘患者40例,其中男29例,女11例,年龄50～68岁,平均年龄56.5岁。将2006年5月—2009年6月为持续组20例;将2009年7月—2011年5月为间断组20例。

1.2 冲洗方法

1.2.1 持续组 医师通过引流液中的淀粉酶含量,若＞1 000 IU/L[2],或是每天引流量＞50 mL,或是通过腹腔引流管造影的方法及引流液和引流液颜色,形状,气味等,证实吻合口瘘的发生。由护士将生理盐水500 mL接输液器,局部管壁消毒后,将头皮针插入管腔,外方胶布固定,20滴/min,24 h冲洗量＜2 000 mL为宜。

1.2.2 间断组 由护士将生理盐水500 mL接输液器,局部管壁消毒后,将头皮针插入管腔,外方胶布固定。将引流管远端反折,输液速度调至全速,约10mL生理盐水冲入腹腔,同时脉冲式挤压引流管近端,起到“漱口”效果,再自然流出,反复冲洗5次,每小时冲洗1次,每天冲洗量为2 000 mL左右。

1.2.3 疗效判定 停止腹腔冲洗及拔管的指征:当患者的体温及血象恢复正常,无局部不适,引流液变清,冲入量得差值＜100 mL/d时,可以经冲洗管注入造影剂进行窦道造影。如果残腔明显缩小,可停止冲洗并调整引流管插入的深度,将其逐渐往外拔出。当引流量总量＜10mL/d时,可拔出引流管,皮肤的瘘口会自然愈合。

2 结果

两组患者冲洗时间比较 见表1。

表1 两组患者冲洗时间比较(±s)

表1 两组患者冲洗时间比较(±s)

t=7.11,P＜0.05

组别n冲洗时间(d)持续组20 19.50±3.45间断组20 12.20±3.03

3 讨论

3.1 PD是普通外科治疗壶腹部周围肿瘤的标准术式。一直以来都因为高手术并发症和高病死率使很多患者不能得到及时治疗。胰瘘是PD后最常见的严重棘手的并发症,其发生率为8%～20%[3]。胰肠吻合术后瘘的形成是发生腹腔感染、出血等致死性并发症的主要诱因[4]。及早发现胰瘘并及时进行有效的腹腔冲洗治疗,是减少并发症和病死率的关键。腹腔冲洗的优点:①创伤小,容易操作。②减少胰液腐蚀。通过盐水冲洗消化道液溢出处,可以稀释胰液对腹腔脏器的腐蚀;同时水流冲洗可以避免大块组织对引流管口得堵塞,保证引流管通畅,避免消化道液从引流管口周边溢出皮肤外,导致皮肤糜烂和感染。③减少腹腔脓肿和感染,利于吻合口2期愈合。经过数天冲洗引流,患者的腹腔感染基本可以得到控制,但同时应减少抗生素和其它药物的用量,避免二重感染和肝肾负担。④降温。腹腔冲洗可带走局部的炎症因子,局部的炎症反应,同时通过热量交换理论可以起到降温作用。持续腹腔冲洗引流在治疗过程中发现,冲入腹腔内的盐水受限,较多的存留在引流管内后流出,在一定程度上影响了腹腔冲洗引流治疗吻合口瘘的效果。而间断腹腔冲洗引流时是将引流管远端反折,同时脉冲式挤压引流管近端,起到“漱口”效果,这样可以将盐水全部冲入腹腔之后再引流出来,表1显示,间断冲洗引流方法其吻合口瘘愈合时间和拔管时间均较持续冲洗引流方法明显缩短,提高了患者的治愈率,缩短了患者的治疗时间。

3.2 腹腔冲洗引流的注意事项 ①早期发现。术后早期注意患者的体征,腹腔引流液的颜色、形状、和量得改变。每小时对引流管都要进行护理,间断挤压引流管可以保持引流管不被引流出的血浆等物质堵塞。很多失败的病例都是由引流管堵塞引起的。②早期及时治疗。在发现腹腔引流异常后,应马上判断是否为胰液渗漏,通过腹腔引流液淀粉酶的测定,即可证实。应立即给予静脉输入生长抑素类药物,同时进行腹腔冲洗。③冲洗速度。早期冲洗速度应略快,每日冲洗量在2 500～3 000mL左右,如果患者体征和引流液的量、形状及颜色均好转,可减少为1 500 mL左右。④冲洗时间最早可在术后72 h进行。

[1]徐进,戴显伟,卜献民.持续腹腔冲洗引流治疗胰头十二指肠切除术后吻合口瘘[J].中国现代普通外科进展,2009,12(6):549-550.

[2]毛金武,张志永.胰十二指肠切除术后胰瘘相关因素分析[J].现代医药卫生,2010,26(8):1140-1141.

[3]徐进,卜献民,戴显伟.胰十二指肠术后胰瘘致腹腔大出血再手术治疗体会(附2例报道)[J].中国普外基础与临床杂志,2009,16(1):66-67.

[4]黎介寿.肠外瘘.见:吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2000:1102-1107.