儿童哮喘临床护理路径的建立与应用

韩 萍，臧 逗，蒋思琼，陆 琴

(上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233)

临床护理路径(clinical nursing pathway，CNP)是依据每日标准护理计划，有预见性的进行护理，并促使患者形成主动护理和主动参与相结合的护理工作模式[1]。据调查，儿童哮喘近年呈上升趋势，一些发达国家发病率高达20%～30%;我国小儿哮喘发病率为0.11%～2.03%，最高可达5%[2]。哮喘又是儿童期最常见的慢性呼吸道疾病，发病率高，1年内反复发作，伴随并发症多，往往费用比重大。为了降低哮喘患儿住院费用、缩短住院时间、提高满意度及医疗护理质量，本研究自2009年6月起对哮喘儿童实施临床护理路径，取得效果满意，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2009年6月—2010年5月在我院就诊的支气管哮喘患儿320例，男165例，女155例;按序分为试验组162例和对照组158例。两组患儿在年龄、性别、病史长短、用药和肺功能等一般资料方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。纳入标准:①年龄:3～7周岁(学龄前期);②住院次数:首次住院的患儿;③临床诊断为哮喘;④哮喘严重程度:按哮喘程度量表分为中度哮喘的患儿。

1.2 方法

1.2.1 对照组患儿入院后实施常规护理。

1.2.2 试验组患儿入院后严格按照临床护理路径表进行护理。

1.2.2.1 临床护理路径表设计 应用偱证护理，广泛查阅文献，征询专家意见制定适合儿童哮喘的护理路径表。他以时间框架为横轴，以哮喘患儿护理流程(评估、体位、饮食、管道、活动度、检查与化验、治疗、物理疗法、健康教育内容和并发症观察等10项指标)为纵轴，并提出护理目标，见表1。

1.2.2.2 人员培训 由护理部、科主任对所有参加研究的医护人员进行临床护理路径的理论及操作培训，使其了解路径的具体内容、要求及护士配合的要点，同时注意使用过程中是否出现变异，对存在问题及时进行反馈。

1.2.2.3 具体实施方法 ①入院时由医师开具医嘱进入临床护理路径，对进入临床护理路径的患儿，由指定的责任护士进行评估，严格按照路径设定的时间、内容全程进行实施。②护士长每日检查患者的治疗进展及措施落实情况，及时进行督促指导。③患者出院前医、护、患三方对临床护理路径效果进行评价。

表1 儿童哮喘临床护理路径表

1.3 统计学方法 所有数据均采用SPSS 15.0软件录入和分析，计数资料采用 χ2检验，计量资料采用t检验。

2 结果

2.1 两组患儿平均住院天数和费用 见表2。

2.2 两组患儿住院满意度的比较 见表3。

2.3 两组患儿并发症发生情况 见表4。

表2 两组患儿平均住院天数和费用

表3 两组患儿住院满意度的比较

表4 两组患儿并发症发生情况

3 讨论

3.1 哮喘临床路径表设计以偱证护理为基础 耿劲松等[3]研究表明，偱证临床设计是有意识地、明确地利用现有最佳的医学证据、结合来自患者的个人健康信息制定诊治和护理方案 。我科制定的哮喘临床护理路径是通过大量检索国内外儿童哮喘治疗、护理、检查的最新进展以及国家制定的诊疗常规、专业指南，同时结合本科室专业特点和护理技术水平，把每个标准化流程贯彻到整体护理程序中。并且在临床中实施后，定期收集资料，进行循证分析及评估，及时修正。只有充分遵循循证原理，才能保证路径表制定的合理、规范、实用。

3.2 临床护理路径可缩短住院时间，降低医疗费用，提高住院患儿满意率 本课题制定哮喘患儿临床护理路径标准化的工作流程，时间限定为5 d。在这期间，要求医护人员严格遵循路径程序，按表格上时间顺序，合理安排各项检查、治疗，减少无效住院日。表2、3显示，试验组的平均住院天数、医疗费用、住院患儿满意率明显优于对照组(P＜0.05)。对哮喘患儿开展临床护理路径，完全体现了以患者为中心，护理人员严格按照日程计划表为患者提供护理，是一种既有时间性又有预见性的照顾模式。护士不再是盲目机械地执行医嘱，而是系统、规范的护理，可有效提高工作效率、缩短住院天数、减少医疗费用，体现了卫生资源的合理利用，也符合我国医疗卫生改革的总体目标。同时，患儿与家属也了解了自己护理计划的目标，护患双方以相互促进的形式主动参与到哮喘的治疗和护理中，大大提高了住院患儿满意度，这与相关报道是一致的[4]。

3.3 临床护理路径可降低哮喘患儿并发症的发生率 支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞，肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的慢性炎性反应，好发于春冬季节，主要临床表现为喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状[5]。哮喘发作不能控制，持续24 h不能缓解，合并低氧及高碳酸血症，导致呼吸衰竭，加之哮喘反复发作及气道炎症的持续刺激可引起气道狭窄和肺部感染，最终可形成阻塞性肺气肿，甚至危及生命。目前哮喘并发症被认为是医院呼吸系统四大抢救急症之一，所以临床上须高度重视，制定正确的治疗方案和完善的护理观察制度及哮喘疾病知识的宣传教育是避免哮喘并发症的有力措施。本课题对哮喘儿童实施临床护理路径后并发症发生率明显低于观察组，见表4。儿童哮喘护理路径实施能改变传统护理措施中随意性大、不规范的弊端，规范了护理行为，护士在掌握了患儿检查、治疗、护理等数据与信息后对患儿实施全面而又持续护理，最终达到期望中的目的，这也支持了李姗姗等[6]在支气管哮喘患者的临床护理研究中的观点。

3.4 明确临床路径在儿童哮喘护理中的目标 一是通过临床路径推行疾病诊疗和护理规范，改善或缓解“看病难、看病贵”这一顽症;二是力求达到加强内部管理，提高医院运行效率，使医疗护理管理向专业化、精细化的全程质量管理发展[7]。在整个哮喘临床路径的实施过程中，护士承担了管理、设计与宣教的任务，扮演了临床路径的实施、评价、修正不足并进行变异观察报告的重要角色，护理人员对临床路径的认知程度，将会直接影响到临床路径的应用和发展。因此，要做好宣传和培训工作，可以通过每天晨会和每周、每个月的业务培训时间组织护理人员学习临床护理路径的相关内容，并进行讨论，强化认识，使护理人员了解临床护理路径的内涵，严格地按照临床护理路径进行各项护理，确保护理质量的提高。临床护理路径的开展涉及到多个领域，包括医疗、护理、检验和收费等，其管理需要多学科、多部门的通力合作，护理人员应与各部门规范交接和协调，确保护理路径的顺利实施。同时，临床护理路径也受多方面因素的影响，包括医务人员、疾病本身、患者以及社会因素等。因此，医护、护护、护患关系的协调也是保障路径顺利实施的关键。

4 小结

临床护理路径不但规范了治疗、护理工作程序和内容，也将循证实践与护理路径的发展相结合，体现了“团队精神”和“整体医疗护理”的现代理念。通过对哮喘患儿实施临床护理路径，有效地降低了患者的住院天数和医疗费用，也减少了哮喘并发症的发生，提高了住院患儿满意度。

[1]王玉玲.临床护理路径应用管理的研究进展[J].天津护理，2009，17(4):242-243.

[2]陈育智.儿童哮喘的诊断与治疗进展[J].中国临床医生，2000，28(7):11-13.

[3]耿劲松，董建成，蒋葵.基于偱证医学理念的居民电子健康档案[J].中华医院管理杂志，2010，26(8):599-600.

[4]孙翠兰.临床护理路径在小儿腹股沟斜疝手术护理中的应用与效果评价[J].中国实用医药，2011，6(7):229-230.

[5]诸福棠，吴瑞萍，胡亚美主编.实用儿科学(上册)[M].第4版.北京:人民卫生出版社，1985:618-620.

[6]李姗姗，任靓靓.支气管哮喘患者的临床护理[J].山东医药，2006，46(10):84.

[7]卫生部办公厅.关于印发8个病种临床路径的通知(卫办医政发[2009]111号)[S].2009-06-30.