椎间加盖植骨联合椎弓根螺钉内固定术治疗36例退行性腰椎滑脱症疗效观察

杨小龙,许 峰

(广西柳州市柳铁中心医院骨三科 545007)

经保守治疗效果不佳的退变性腰椎滑脱症,目前,多主张手术治疗,理想的手术方法要求做到椎管及神经根管的彻底减压、滑脱椎体的复位及重建脊柱的稳定性,而椎间植骨融合才是达到重建脊柱长久稳定性的可靠保证。现将本院退变性腰椎滑脱症患者36例采用后路环锯加盖椎间植骨联合椎弓根螺钉内固定术治疗的疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择该院2005年3月至2008年12月退行性腰椎滑脱症患者36例,其中男17例,女19例,年龄50～78岁,平均64岁。病程 10个月至 10年,平均65个月。患者均有不同程度腰痛,伴或不伴下肢放射痛,经3～6个月保守治疗无效。单节段不稳 25例(L4/5有11例,L5/S1有14例);多节段不稳 11例(L3/4、L4/5、L5/S1有2例,L4/5、L5/S1有 9例)。腰椎滑脱伴腰椎间盘突出12例,腰椎滑脱伴椎管狭窄8例,同时合并有腰椎间盘突出及椎管狭窄16例。术前均常规行腰椎正侧位、过伸过屈动力位、左右斜位X线片及腰椎MRI检查,诊断明确。

1.2 手术方法 全麻或硬膜外麻醉,患者取俯卧位,后正中入路,C臂X线透视定位后,显露病变节段椎板及小关节突,于滑脱椎体两侧椎弓根各植入1枚提拉螺钉,在其下位椎体两侧椎弓根植入U型螺钉,安装连接棒,切除病椎棘间韧带,在棘突根部两侧上下关节突连线内侧截断椎板,取下棘突椎板复合体并浸泡于生理盐水中备用。行椎管减压,彻底清除病变椎间盘组织,刮除软骨终板。适当撑开椎间隙,双侧交替进行滑脱椎体的提拉复位,透视确认复位满意,再次探查神经根管及侧隐窝有无狭窄,予以相应处理。根据患者椎间隙大小选择环锯大小(环锯直径10～20 mm,呈2 mm递增)。钻取部分终板(环锯取平行于椎间隙,深度约1.5～2.0 cm,外展角约10°～15°)。处理好椎间盘及终板后,用大一号环锯截除椎板和棘突复合体骨块,使之形成一个类似实心小圆柱形“Cage”(图1)。术中所有剩余骨做成骨粒,骨粒直径约1～2 mm。将骨粒植于椎体前方并打压夯实。最后在经过处理的椎间隙打入圆柱形骨块(距椎体后缘约0.5～0.8 cm)进行加盖椎间植骨(图 2)。术毕椎体间加压,彻底消灭植骨处创面。冲洗伤口,置引流管,逐层缝合。术后处理:术后使用抗生素5～7 d,引流24～48 h,卧床休息3周左右。3周后在支具的保护下行走。半年内禁止弯腰及提重物。

图1 术中截取的椎板和棘突复合体骨块

2 结 果

所有患者切口甲级愈合,术后 10～12 d拆线,无椎间隙感染,无神经根损伤。硬脊膜破裂3例(此3例术中均行修补后再予以明胶海绵和聚乳酸防粘连凝胶封堵,效果满意)。所有患者术后腰腿疼痛、麻木等症状均有不同程度的缓解和消失,根据日本JOA下腰痛疗效评分法[1]:改善率=(术后评分-术前评分)/(29-术前评分)×100%;改善率大于75%为优,21例;50%～74%为良,13例;25%～49%为一般,2例;＜25%为差,0例。优良率为94.4%。同时术后对所有患者分别于3、6、12、24个月随访复查,摄腰椎正侧位 X线片,动力位 X线片角度变化小于10°或位移小于3 mm为标准判断[2]植骨融合情况,融合率为100%,无内固定物松动、断裂。

图2 椎间加盖植骨术后X线片

3 讨 论

3.1 退行性腰椎滑脱症的发病机制及手术治疗的指征 一般认为退行性腰椎滑脱症的发病机制是由于长期的椎间盘、关节突关节以及周围韧带的退变、松弛而导致的椎间关节出现不稳定[3]所致。手术治疗的指征[4]:(1)持续腰腿痛,经正规保守治疗无效,影响工作和生活;(2)腰腿痛伴有持续性神经根压迫症状或椎管狭窄症状;(3)影像学证实滑脱进一步加重,并有小关节增厚和侧隐窝狭窄。手术治疗的要求不仅是彻底减压、复位,还要重建脊柱的稳定性。

3.2 术中使用内固定的必要性 内固定的应用是使滑脱复位并维持椎体稳定的必要手段。因为使用内固定器械治疗腰椎滑脱不仅可以达到纠正脊柱在矢状面上的平衡、恢复腰椎正常的承重轴、坚强固定病变节段及控制后路稳定的目的,而且通过椎弓根螺钉内固定系统可提高融合率及纠正畸形[5]。Bono和lee[6]进行了Mete分析结果显示,内固定组融合率较非固定组融合率有显著的提高。

3.3 椎间植骨融合的意义 任何内固定器械所起的作用都是暂时的,只有通过植骨获得坚强融合才能达到重建和保持脊柱长期稳定的目的。这样还可以减少内固定物松动、断裂及椎体再移位的发生,如果融合不能实现,则任何坚强的内固定终将失败[7]。从生物力学的角度分析,椎体间植骨融合术效果最好[8]。经后路的椎间融合技术可以达到彻底减压与椎间植骨融合同时进行的目的[9]。临床上采用后路钉棒系统结合椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症也取得了确切的疗效[10-11]。

常用的椎体间植骨融合方法有椎间融合器、人工骨或异体骨、取自身髂骨等,均可获得满意的效果。椎间融合器(Cage)的应用虽然取得了较好的疗效[12],但是Cage由于其植骨量少、自身的弹性模量较大,影响了融合的程度,容易发生塌陷、移位等,且增加了患者的治疗费用[13]。传统的取自身髂骨的椎间融合方式虽然提高了融合率,但是增加了患者的痛苦及取骨部位血肿、取骨区骨折、神经损伤等并发症,也延长了手术时间,增加了出血量。异体骨和人工骨的使用,虽可以有效地避免取自身髂骨的并发症,为患者减少了不必要的痛苦,然而,异体骨的排异反应,人工骨易发生破裂、塌陷,甚至向周围压迫神经等组织,且成骨作用也较慢等一系列问题,使其临床应用也受到一定的限制。后路椎体间微粒骨打压植骨融合[14],由于微粒骨打压植骨融合接触面大,从而提高了融合率,但是其支撑的力量非常有限,不能有效地减少内固定器械的承载负荷,增加了内固定断裂风险。

3.4 椎间环锯加盖植骨融合法 总结以上方法的优缺点,本研究使用环锯从棘突椎板复合体上截取制成的实心小圆柱形自体骨块行加盖植骨法[15],即椎体间用骨粒打压植骨后,在经过处理的椎间隙打入圆柱形骨块进行加盖椎间植骨:(1)该方法既满足了微粒骨打压植骨融合接触面大的特点,且应用环锯制作植骨床,确保植入物与植骨床的骨-骨接触,提高了融合率。(2)由于加盖的骨块含有两面皮质骨,能在椎体间承载一定的负荷。有研究测试,1个50 kg的人取站立位时,L4/5的压力是2 100 N,而具有两面皮质骨的棘突其最大的承重是2 850 N,足以维持椎体间高度,而且该骨块类似“栓”的作用,减少了椎体间的剪切力。这样可明显降低钉棒系统的受力,从而减少钉棒系统的松动、断裂的发生。(3)自体骨块加盖后的阻挡作用可避免椎体间骨粒松动后脱入椎管的可能。(4)该方法从棘突椎板复合体截取骨块,免去了取自身髂骨带来的痛苦和并发症。该方法较椎间融合器能获得更高的融合率,尤其是早期融合率方面更有优势。手术应注意:(1)术前应根据患者的症状、体征、结合影像学检查结果作出正确的诊断。明确手术指征,评估椎管狭窄程度及神经根受压情况。(2)术中减压要彻底,包括对滑脱节段椎板的切除、椎间盘的处理及椎间小关节内侧增生骨赘的切除。(3)对一些病程较长、滑脱严重的病例不可过分追求复位。本研究中2例疗效一般,考虑由于术中追求完全复位,造成对神经根的牵拉损伤。(4)术中若损伤硬膜囊,应使用各种可行的方法进行修补,以防脑脊液漏。本研究中有3例硬脊膜破裂,术中均行修补后再予以明胶海绵和聚乳酸防粘连凝胶封堵,效果满意。(5)环锯修整的骨块必须具有两面皮质骨,确保植骨有一定强度。

后路环锯加盖椎间植骨联合椎弓根螺钉内固定术能同时做到彻底减压、纠正畸形、牢固可靠的骨性融合、坚强的内固定、更多地避免并发症,是治疗退变性腰椎滑脱症的一种安全、有效、经济且并发症少的方法。

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