320排CT评价冠状动脉病变范围与血脂关系的研究

刁晓艳,王 波

(贵阳医学院附属医院:1.心内科;2.影像科 550004)

冠心病是严重危害人类健康的常见病,也是病死率最高的疾病之一,在临床症状出现以前发现冠状动脉病变有助于该病的及早预防与治疗。选择性冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”,但它是一项有创且费用较高的检查,而冠状动脉CT血管成像(coronary CT angiography,CCTA)作为一种冠状动脉的无创检查,逐渐显示着重要地位,有相当的临床价值。有研究显示64排螺旋CT与冠状动脉造影比较,前者有较高的敏感性和特异性[1-2],而320排动态容积CT比64排螺旋CT的分辨率高且辐射剂量低,具备更宽探测器、更强数据处理能力等优越性,对高心率和心律失常患者仍可获得优质图像。目前国内外的相关临床研究报道甚少。本研究通过320排动态容积CCTA了解冠状动脉粥样硬化病变范围并探讨其与血脂成分的关系,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年 5月至 2010年5月本院门诊及住院因胸痛原因行320排动态容积CCTA的患者180例。其中男98例,女82例,平均年龄(64.82±11.37)岁。按冠状动脉病变范围分为正常对照组(37例)、0支组(60例)、单支组(40例)和多支(2支以上)组(43例)。所有病例均采用320排CT(Aquilion One动态容积CT)进行CCTA。冠状动脉狭窄直径(d)≥50%的患者,诊断为冠心病;以狭窄直径减少大于或等于50%病变累计主要冠状动脉支数为病变支数,按病变范围分为0、1、2、3支病变,累积左主干时以同时累及左前降支和回旋支计算。其中合并高血压102例,糖尿病23例。近2周内均未服用调脂药物。

1.2 方法

1.2.1 CCTA检查方法 在非螺旋模式下动态容积扫描。患者取仰卧位,获得自胸廓入口至心脏隔面的胸部屏气定位像后,行心脏平扫,扫描范围为气管分叉下方10～15 mm至心脏膈面。扫描参数:管电压120 kV,管电流300～450 mA。在肘静脉埋置18 G静脉留置针,采用Mallinckrodt双通道高压注射器,以6 mL/s注入50～60 mL非离子对比剂碘普罗胺(优维显,Ultravist 370 mgI/mL)和后续20 mL生理盐水。增强扫描范围与平扫一致,扫描参数:管电压120 kV,管电流300～450 mA。扫描后将数据导入VitreaFx工作站进行后处理重建图像,行多平面重建、容积再现及最大密度投影。

1.2.2 图像评价 根据V R图像将冠状动脉图像分为3级,Ⅰ级:血管边界清晰,无阶梯状伪影或血管断层;Ⅱ级:血管边界模糊,对比度欠佳或有轻度阶梯状伪影;Ⅲ级:血管显示不清或有严重阶梯状伪影。根据美国心脏协会(AHA)的分类指南将冠状动脉分为15个节段。应用血管自动分析功能测量管腔狭窄面积,评价直径(d)≥1.5 mm的冠状动脉节段。全部冠状动脉影像检查结果由两名有心脏影像诊断经验的放射科医师商量后作出评价。

1.3 血脂测定 在行CCTA前清晨空腹采静脉血,经全自动生化测定仪测定血脂总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、载脂蛋白A1(Apo-A1)、载脂蛋白B100(Apo-B100)和脂蛋白 a[LP(a)]等,检查前1 d晚餐禁食高脂肪饮食及禁酒。

1.4 统计学处理 应用SPSS13.0软件进行统计学数据分析,计数资料以±s表示。采用多因素方差分析,方差不齐者用秩和检验,率的比较采用χ2检验,多因素 Logistic回归模型进行冠心病的危险因素评价。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

各组患者一般临床情况见表1。表2显示,不同病变范围组患者血脂成分与正常对照组无明显差异(P＞0.05),0支组、单支组及多支组之间的各血脂成分也无显著差异(P＞0.05)。Logistic回归模型分析结果显示,年龄、性别与冠状动脉病变范围相关 ,血脂各成分与冠状动脉病变范围无关,见表3。

表1 3组患者一般临床情况比较

表2 各组患者血脂成分比较(±s)

表2 各组患者血脂成分比较(±s)

组别 TG(mmol/L) TC(mmol/L) HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L) Apo-A1(g/L) Apo-B100(g/L) Lp(a)(mg/L)正常对照组 1.89±1.11 4.47±0.94 1.12±0.34 2.50±0.83 1.17±0.27 0.78±0.25 358.90±439.96 0支组 1.89±1.59 4.51±0.96 1.07±0.27 2.70±1.15 1.28±0.40 0.86±0.34 314.83±360.10单支组 2.19±1.52 4.65±1.34 1.04±0.26 2.63±1.28 1.15±0.24 0.82±0.28 333.82±368.78多支组 1.88±0.71 5.13±1.79 1.11±0.34 3.07±1.36 1.15±0.37 1.01±0.39 363.74±489.17

表3 年龄、性别与冠状动脉病变范围的多因素Logistic回归模型分析

3 讨 论

心脏CT在国内已广泛开展和应用,是冠心病筛查极有价值的无创检查方式,有很高的敏感性、特异性、阳性和阴性预测率,而它的低辐射水平将是患者更大的福音[3]。320排动态容积CCTA拥有16 cm的宽探测器,一圈扫描即覆盖除肺部外的绝大部分器官,冠状动脉成像扫描范围为16 cm,可以在1次心动周期内完成全心脏检查,实现一圈扫描全心的动态采集和显示,完全消除移动伪影和错层伪影的影响,明显提高图像质量和临床应用范围,使心脏的器官检查时间由目前的5～6 s大大缩短到0.35 s,显著提高了心脏检查能力,明显减少了辐射时间和剂量,是CT临床应用上的突破。320排动态容积CCTA无明显禁忌证,经济、安全、无创,对于冠心病的筛查可以说是首选[4-5]。

由于320排动态容积CCTA尚未在全国普及,正处于探索阶段,国内外研究较少,目前尚无通过 320排动态容积CCTA评价冠状动脉病变与血脂关系的相关临床研究,本研究利用此项无创检查对不明原因胸痛患者进行了冠状动脉粥样斑块的检测,并分析该组人群血脂与冠状动脉病变范围的关系,结果显示,冠状动脉不同病变范围与血脂成分无明显关系,这与很多研究结果不甚一致。动脉粥样硬化发生的原因和机制尚不十分清楚,但大量的研究结果表明,高血脂、高血压、糖尿病、吸烟是动脉粥样硬化的主要危险因素,脂质异常是动脉粥样硬化发生、发展的重要因素[6]。众所周知,血清 TC、TG、LDL-C以及HDL-C与冠心病的关系十分密切,近年来又发现载脂蛋白和LP(a)与冠心病的关系尤为密切[7-10]。但不同类型的脂质异常对冠心病的不同影响仍有待进一步探讨。至今为止大量的研究都是通过冠状动脉造影的方法来评价冠状动脉病变程度与血脂的关系,而大部分研究均显示随着冠状动脉病变程度的加重,血脂成分异常的发生率也增加。血脂与冠状动脉病变程度密切相关,是冠心病的危险因素。本研究通过CCTA对冠状动脉病变范围进行了评估,但未得出血脂与冠状动脉病变范围相关的阳性结果,这可能与入选病例数偏少有关,但这也可能提示血脂不是决定冠状动脉病变程度的绝对因素。冠状动脉硬化斑块的发生发展与血脂的关系至今仍在探讨之中,目前,也有研究表明50%的冠心病患者血脂正常,早年已有研究报道,约2/3的冠心病患者血清TC正常,许多冠心病患者TG亦正常[11]。因而,研究血脂正常的冠心病患者的脂质代谢状况,日益受到重视。国外有研究显示,各种危险因素对冠心病的预测价值随增龄而下降。有研究显示,血浆TG水平对50岁以上女性来说,是冠心病的重要预测因子,高TG血症是冠心病的危险因素,可以促发冠心病,但对冠状动脉狭窄严重程度无影响,或许与初始冠状动脉粥样硬化斑块(软斑块)的形成及斑块的稳定性有关,而与狭窄严重程度无明显关系。冠心病是多种危险因素所致的慢性疾病,血脂代谢异常是其重要的危险因素,但其可能只在冠心病发生、发展的一定阶段起重要作用。冠心病发病后,血清TC和TG水平不一定总是升高[12]。对于有冠心病的临床表现而血脂正常的患者,绝不能忽视。新近有研究表明,全身性炎症在冠状动脉硬化的发生、发展中起关键作用[13]。还有研究显示,动脉粥样硬化的发生与免疫有关[14]。同时发现血浆同型半胱氨酸浓度升高,是心血管疾病一个独立的危险因子[15]。本研究结果提示冠心病的发病及病变程度与多种因素相关,而血脂可能仅仅是一种危险因素之一,在冠心病的防治中不能仅重视血脂。有研究也指出,心脏CT的斑块检出与高血压、糖尿病和年龄独立相关。本研究logistic回归模型分析结果提示,年龄、男性是冠状动脉病变程度的危险因素,其中男性患者与单支以上病变范围关系更明确,但性别和年龄是不可控制的冠心病危险因素,冠状动脉粥样病变形成和发展是多种危险因素共同作用的结果,因此在重视血脂异常的基础上,加强对男性、绝经后女性和高龄者其他可控危险因素的控制,可能对降低冠心病发病起到积极作用。

尽管现在还没有大量冠状动脉造影与320排动态容积CCTA的对照研究,但320排动态容积CCTA有比64排螺旋CCTA更多的优势,通过320排动态容积CT对冠心病疑似患者、易患人群、冠心病患者进行无创临床评价,易被患者接受,是冠心病临床初筛检查的首选方法。冠状动脉病变与血脂的关系还有待于扩大样本,并从多角度进行探讨。

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