CT无创定向联合醒脑静注射液局部灌注治疗高血压脑出血临床研究*

刘远杰 王 鹏 王 磊

山东省泰安市中医二院（山东泰安271000）

随着我国人民生活水平的提高，高血压患者不断增多，脑出血的患病率逐年增加，其致残率、死亡率居高不下。内科保守治疗效果不理想。外科的开颅手术创伤较大，并发症较多，患者家属多不愿接受。而颅内血肿微创清除术创伤小，并发症比较少，临床效果也比较理想，已开始取代了传统的开颅手术，但大部分患者仍遗留较严重的偏瘫等后遗症。笔者在CT无创定向、颅内血肿微创清除术基础上加用醒脑静注射液局部灌注，取得较好的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取山东省泰安市中医二院住院高血压脑出血患者240例，诊断均符合全国第4届脑血管病会议修订的标准［1］，并经头颅CT证实。其中男性135例，女性105例；年龄39～78岁，平均 （55.60±13.10）岁；脑叶出血45例，基底节出血180例，丘脑出血 15例。 按ABC法［2］测定脑内出血量 20～30mL 15例，30～60mL 182 例，60～100mL 43例。将 240 例患者随机分为3组。对照组80例，男性44例，女性36例；年龄 42～76 岁，平均（53.40±12.30）岁；血肿量 23～100mL，平均（45.60±13.40）mL。 58例有明确高血压病史，4 例有糖尿病病史。微创组80例，男性49例，女性31例；年龄 41～78 岁，平均（54.80±14.30）岁；血肿量 20～100mL，平均（46.80±16.20）mL。62 例有明确高血压病史，10 例有糖尿病病史，入院24h内完成手术。发病至手术时间6～12h 15例，12～24h 60 例，24～72h 5 例。 治疗组 80 例，男性42例，女性38例；年龄39～78岁，平均 （56.80±12.60）岁；血肿量 23～100mL，平均（48.60±16.80）mL。 68例有高血压病史，15例有糖尿病病史。发病至手术时间 5～12h 14 例，12～24h 62 例，14～72h 4 例。

1.2 治疗方法对照组仅予内科保守治疗。包括入院后给予脱水降低颅内压：予20%甘露醇或甘油果糖250mL静脉滴注，控制血压，抗感染应用脑细胞活化剂，部分患者给予头部低温等对症或支持治疗。微创组及治疗组均在西医治疗基础上给予颅内血肿微创清除术，微创组给予生理盐水血肿局部灌注，同时入院后即控制危险因素，降血压，降颅内压，抗感染，应用脑细胞活化剂，头部低温等对症和支持治疗。治疗组给予醒脑静注射液血肿局部灌注，同时入院后同样控制危险因素，降血压，降低颅内压，抗感染，应用脑细胞活化剂，头部低温等对症和支持治疗。

1.3 手术材料及方法颅内血肿微创清除术采用北京万特福YL-1型颅内血肿穿刺针，根据CT扫描情况找出血肿最大层面，以血肿中心为靶点确定血肿的头皮摄影，用自制标记物标记头皮穿刺点。具体步骤如下：（1）在CT片上选择血肿最大层面作为穿刺层面，在其上取血肿中心点作为穿刺靶点（H）。（2）在穿刺层面上划前冠状线（AB线），最外侧矢状线（CD线）和正中矢状线（EF线）。AB，CD相交于O点，AB，EF线相交于P点。（3）在穿刺平面上确定穿刺点，一般选择离H点最近的头皮作为穿刺点，常通过H点向CD线做垂线，该垂线与头皮的交点（G）极为头皮穿刺点。该垂线与CD线的交点为R点。（4）根据CT片上的比例尺准确测量并记录PO，OR，HG线的实际长度，其中HG线的长度即为穿刺线长度。（5）在CT片上选一个体表标志（主要指眼球、颧弓、外耳道和耳廓）较明显的层面作为基线层面。（6）计算穿刺层面至基线层面的距离，该距离=（穿刺层面的层数-基线层面的层数）×层距。（7）根据选定的基线层面在患者头皮上标记基线，基线标记是否准确直接关系到定位的准确性，一定要根据CT片上选定的基线层面来划定基层，应尽量让选定基线层面上的眼球、颧弓、外耳道和耳廓的位置与患者的标志位置重合。（8）根据穿刺层面距基线层面的距离，在基线上方作平行线即为穿刺层面，在患者头皮上标记。（9）根据PO线和OR线的实际距离，利用平面直角尺或立体直角板定位R，将CT片上头皮穿刺点“移植”到患者头皮上，穿刺点用自制标记物标记好后，再次行CT确认，并用龙胆紫标记，此点应尽量避开大血管及功能区。根据计算出的穿刺点距靶点的实际距离选用相应长度的穿刺针，常规头皮消毒，铺无菌巾，局麻；躁动者静脉注射地西泮5～10mg，将针尾固定在电钻夹具上，根据术前确定的穿刺点钻透颅骨及硬脑膜后取下电钻，于侧孔处接引流管，拔除金属内芯，换塑料内芯后缓慢进入血肿表面，拔出塑料内芯，可见陈旧性血液流出，拧紧盖帽后用10mL注射器从侧管稍加负压抽吸陈血，抽出总血肿量的1/5～1/4后，若出现阻力，用尿激酶1万U、肝素6250U加入0.9%氯化钠注射液20～40mL，采用推拉或抽吸法，每次推拉空针1～2mL，以利血肿粉碎液化，冲洗血肿，抽出量不得少于注入量，总抽出血量不超过血肿量的1/3～1/2，抽毕后微创组注入0.9%氯化钠注射液；治疗组注入醒脑静注射液，然后接引流袋，夹管保留3～4h后放开，每日采用上述方法冲洗1～2次。术后3d复查CT，根据血肿位置调整穿刺针的方向，4～7d拔针，拔针前复查颅脑CT。出血破入脑室者，根据情况行脑室引流。

1.4 疗效评价标准依照1995年全国第4届脑血管病会议通过的脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准［3］进行评定。轻度功能损失为0～15分，中度为15～30分，重度为30～45分。患者病残程度可分为0～7级：0级为能恢复工作或操持家务；1级为生活可自理，可完成部分工作；2级为基本独立生活，功能自理，大部分需要照顾；3级为可独立步行，但需随时照顾；4级为卧床，能坐，各项生活需要人照顾；5级为卧床，有部分意识活动，可喂食吞咽；6级为植物状态。临床疗效分级：痊愈为病残程度0级；显著为病残1～3级；进步为功能缺损分数减少20～80分；无变化为功能缺损分数减少或增加均不足8分；恶化；死亡。脑水肿程度分级采用吴延林［4］脑水肿CT图像分级标准：A级为无脑水肿；B级为血肿伴周围低密度影；C级为B级加脑室受压；D级为C级加中线移位。脑血肿吸收情况：脑内出血血肿量采用 ABC 法计算［2］，即 V（血肿量）=A（长轴）×B（短轴）×C（层数）／2。 脑内血肿完全吸收，仅见低密度灶；部分吸收：病灶缩小，原高密度灶 1／2～1／3吸收；病灶大小无变化。

1.5 统计学处理应用SPSS统计软件。计量资以（±s）表示，采用x2检验及t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组神经功能缺损程度评分比较见表1。结果示治疗组改善优于其余两组（P＜0.05）。

表1 各组神经功能缺损程度评分比较 （n）

2.2 各组总生活能力（病残程度）比较见表2。结果示治疗组改善优于对照组（P＜0.05）。

表2 各组总生活能力（病残程度）比较 （n）

2.3 各组临床疗效比较见表3。结果示微创组与治疗组有效率高于对照组，且治疗组与微创组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 各组临床疗效比较 （n）

2.4 各组脑水肿程度比较见表4。结果示治疗组改善优于对照组（P＜0.01）。

表4 各组脑水肿程度比较 （n）

2.5 各组治疗后脑血肿吸收情况比较见表5。结果示治疗组改善优于对照组及微创组（P＜0.05或0.01）。

表5 各组治疗后脑血肿吸收情况比较 （n）

3 讨 论

高血压脑出血的内科保守治疗主要是控制脑水肿，和预防再出血，对出血量大者（400mL以上）由于不能及时解除血肿对脑组织的压迫，多数患者往往因脑疝而继发脑干损害，导致中枢衰竭死亡。内科治疗一般死亡率为40%～60%，其临床治疗效果欠佳的原因主要与原发血肿的压迫、血肿中血液成分的释放、血液破入脑室阻塞脑室系统，脑深部结构遭受破坏，特别是压迫和刺激丘脑下部及脑干引起高热、内分泌功能障碍及循环呼吸功能障碍等并发症有关。传统的开颅手术需在全麻下进行，手术时间长、失血多、脑缺氧和脑损伤重；手术后脑水肿明显，意识障碍持久，对全身脏器干扰大，感染发生率高；清除血肿的过程增加了脑损伤；即使在严格限制手术适应症下，手术后死亡率仍高达28%～48%［5］。近年来多数医院开展了颅内血肿微创清除术治疗本病，明显降低了死亡率。但多数患者仍遗留较重的神经功能障碍，笔者在CT无创定向、颅内血肿微创清除术基础上，采用定容、推拉式抽吸、局部灌注中药醒脑静注射液，不但降低了死亡率，患者神经功能缺损也明显改善，这表明醒脑静注射液血肿局部应用可提高治疗效果。中医学认为，高血压脑出血属“中风”范畴，急性期以闭证多见，主要病机为风阳暴张，风火相煽，气血逆乱，痰瘀互结，上扰清窍，离经之血瘀于脑府，脑髓壅滞，神明受扰，经脉瘀塞以致神昏和肢体瘫痪。醒脑静由麝香、冰片、郁金、栀子等组成，具有清热解毒、化湿开窍、行气醒脑功效，可保护脑细胞，促进意识和肢体功能恢复。其中麝香气味芳香，善于走窜，能通诸窍不利，开经络之壅滞，散热结，辟恶气，通窍闭，为通窍醒脑之要药。冰片性凉，长于泻火毒，散热结，辛香走窜，助麝香以通诸窍、清热解毒，郁金其性苦寒，能清热泻火，凉血解毒、化痰开郁，并能协同二药开窍通络。栀子性味苦寒，芳香开窍，清热凉血，清解毒邪，清理三焦，以解由痰瘀热邪所化生的诸毒［6］。动物实验显示，醒脑静可抑制肿瘤坏死因子、白介素-1β及白介素-6等细胞因子介导的炎症反应，降低内皮素，清除氧自由基［7］。药理研究表明，醒脑静注射液组方中中麝香对中枢神经系统表现为兴奋镇静的双重作用（小剂量兴奋，大剂量抑制），能增强中枢对缺氧的耐受力，对戊巴比妥钠麻醉具有明显唤醒作用，使皮层脑电图频率增加，其脑室内注射比静脉注射唤醒作用更明显［8］。 栀子具有脱水、利尿、降低脑水肿的作用［6］。 冰片不仅能够提高血脑屏障的通透性，同时也能降低病理性开放的血脑屏障通透性，减少血脑屏障损伤，尽可能维持、稳定、修复损伤的血脑屏障，保持内环境的稳定，进而减少脑组织的损伤。麝香配伍冰片可有效降低缺血再灌注后脑室水量及血脑屏障的通透性，对血脑屏障结构具有一定的保护作用［9］。此外，麝香冰片还有兴奋呼吸中枢、提高动脉氧分压，降低二氧化碳分压，改善血气的作用［6］。总之，依据“治风先治血，血行风自灭”、“血有蓄而结者，宜破之逐之”之旨，笔者先以微创清除术清除脑内瘀血，再于神明之府直接注入醒脑静，既起到荡涤瘀血的作用，又能较快的解除脑腑、经络之痰、瘀、热、毒。因此，CT无创定向加醒脑静局部灌注治疗高血压脑出血值得临床进一步研究。

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