无创动态监测甘露醇联合通腑合剂治疗大面积脑梗死患者脑水肿临床观察*

陈国华 梅 瑰 邱 昕 王月古

华中科技大学同济医学院附属中西医结合医院（湖北武汉430022）

脑血管病是中老年人致死、致残的主要原因。大面积脑梗死指脑动脉主干闭塞后导致该动脉供血区的脑组织坏死、软化，该病起病急、进展快、病情重，致死率及致残率高。无创脑水肿动态监护仪是基于电磁学基本原理和“异物扰动”学说，测定双侧大脑半球阻抗值的变化［1-3］，从而较客观、灵敏地反映脑水肿变化情况的仪器。本研究通过BORN-BE无创脑水肿监护仪动态观察大面积脑梗死患者甘露醇治疗（对照组）与甘露醇联合通腑合剂治疗（观察组）脑水肿的动态演变，并监测其肾功能情况，评估两种治疗方案的疗效差别。

1 资料与方法

1.1 病例选择（1）诊断及入组标准：符合以下大面积脑梗死定义3项之一者：梗死灶大于同侧半球2／3者；同侧大脑半球有两个以上脑叶的低密度灶改变者；梗死病灶体积=长×宽×CT扫描阳性层数，病灶>20mm3者［4］。 年龄 40～90 岁；首发或再发脑血管病入院；从发病到接受治疗在48h以内；中医证型为肝阳暴亢、风痰瘀阻或痰热腑实3个证型之一者；未参加其他相关临床试验或参加试验已停药1周以上者。排除有其他晚期、严重、不稳定疾病，严重心肝肾或胃肠道疾病，合并有脑出血者。剔除病程中证型变换、不符合入选标准者。因病情需要转科或转院治疗，不能完成研究；或发生严重不良事件或并发症，不能继续接受临床研究而终止者；以及观察不足3d者计入脱落病例。

1.2 临床资料选取2009年11月-2010年6月在湖北省武汉市中西医结合医院神经内科卒中单元住院患者60例，按随机数字表原则，令余数为0的随机数字相应的序号的受试对象分配至观察组，余数为1者分入对照组，分别为30例，将每个数字和分组及治疗方法填入卡片装入信封，按患者就诊的顺序分别对号拆查。观察组男性18例，女性12例；年龄（67.97±10.76）岁。对照组男性17例，女性13例；年龄（67.73±10.32）岁。两组资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 治疗方法所有入选患者均在入院时行颅脑CT扫描，依据病情采用相应的对症处理，即卧床休息，头部抬高 10～30°，头部冰枕，保持安静，低流量吸氧，保持呼吸道通畅，抗感染，维持水与电解质平衡、酸碱平衡、肠道营养，并应用钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等控制血压至150/100mmHg。合并糖尿病者（血糖13～20mmol/L）应用胰岛素将血糖控制在8.3mmol/L以内。予脱水剂20%甘露醇125mL静滴，每8小时1次。观察组在此基础上加用通腑合剂（湖北省武汉市中西医结合医院自制）：大黄72g，枳实42g，陈皮 30g，赤芍 42g，木香 72g，桃仁 42g，甘草 20g，厚朴40g，莱菔子 42g。 加水煎煮 2次，第 1次 2h，第 2次1.5h，滤过，合并滤液，静置12h，取上清液浓缩至适量，加入苯甲酸钠3g，煮沸使溶解，调整至全量1000mL，搅匀，滤过、灌装即得。每次取通腑合剂200mL，左侧卧位，抬高臀部灌肠，插肛管50～60cm，一次性保留灌肠40min，药温37℃左右，由入院第1日开始，每日晨8：00灌肠，连续7d。

1.4 观察方法（1）脑水肿扰动系数的监测：采用BORN-BE无创脑水肿动态监护仪 （重庆市博恩科技有限公司生产）对大面积脑梗死后脑水肿进行实时动态监测。使用时以75%酒精在电极安放处脱脂2次，在电极片的中心涂上专用液，平衡地粘贴在皮肤表面，前额（眉正中上2cm处）粘贴2个，后枕（乳突与枕骨粗隆连线中点）1个；应用曲线和直方图显示监测信息，观察首次甘露醇治疗前1h及治疗后30min、1h、3h、3d、5d、7d患者左右大脑半球脑水肿扰动系数的改变。（2）脑水肿程度监测：患者于入院当日即行颅脑CT扫描，了解梗死面积以便于证实诊断，同时观察梗死灶周围低密度容量，即脑水肿情况。除此之外，在入院第7日复查CT，了解水肿的演变情况。（3）肾功能损害程度监测：患者于入院当日抽血急查肾功能，记录尿素氮（UREA）干式法、肌酐（CREA）干式法、尿酸（URIC）干式法值，入院第7日复查肾功能。将以上测量资料进行前后对比，判断治疗前后差异。

1.5 统计学处理应用SPSS 17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用 x2检验及 t检验。 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

研究中由于转院脱落3例（观察组1例、对照组2例），实际观察例数为观察组29例、对照组28例。

2.1 两组脑水肿扰动系数比较结果见表1。与治疗前比较，观察组与对照组首次治疗后30min、1h、3h患侧脑水肿扰动系数均高于健侧（P＜0.01）;随着病情进展，治疗后3d、5d患侧扰动系数仍明显高于健侧（P＜0.01），但水平有所下降；治疗7d，观察组患、健侧扰动系数与健侧相近（P>0.05）。 两组治疗 30min、1h、3h 患侧脑水肿扰动系数相近（P>0.05）；在治疗的第3d、5d，观察组患侧系数均低于对照组（P＜0.05）。

表1 两组脑水肿扰动系数比较 （±s）

表1 两组脑水肿扰动系数比较 （±s）

与本组侧健同时点比较，*P＜0.01；与对照组患侧同期比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同。

组 别 治疗前患侧健侧对照组（n=28）观察组（n=29）患侧健侧治疗后30min 1h 3h 3d 5d 7d 14.84±0.80*12.57±0.60*12.02±0.59*11.40±0.55*10.94±0.43*△ 9.59±0.47*△ 8.38±0.29 8.92±0.38 8.21±0.32 7.92±0.23 7.82±0.22 7.70±0.14 7.68±0.10 7.57±0.23 14.73±0.76*13.23±0.69*12.53±0.53*11.68±0.46*11.54±0.62*10.03±0.47* 8.63±0.38*8.75±0.41 8.35±0.36 7.99±0.27 7.84±0.19 7.77±0.15 7.57±0.12 7.36±0.11

2.2 两组患者梗死灶周围低密度容积比较见表2。发病第1日，入院时经颅脑CT扫描初步测定大面积脑梗死患者梗死灶周围低密度容积大小，两组差异不大（P>0.05）；在发病后第7日，两组患者梗死灶周围低密度容积均有所增大（P＜0.01），但对照组增大更显著（P＜0.01）。

2.3 两组治疗后肾功能损害程度比较见表3。由于两组病例肾功能中CREA、URIC异常者均不足10例，故不作统计分析，仅对UREA作统计分析（其中观察组17例，对照组16例）。经过治疗，观察组肾功能有损害者UREA改变较治疗第1日差异无统计学意义（P>0.05）；对照组肾功能有损害者UREA进一步增高（P＜0.01）。观察组肾功能UREA控制优于对照组 （P＜0.05）。

表2 两组患者梗死灶周围低密度容积比较 （mm3，±s）

表2 两组患者梗死灶周围低密度容积比较 （mm3，±s）

与本组治疗第1日比较，*P＜0.01。下同。

组 别 n 治疗第1日观察组 29 8.45±3.45对照组 28 8.65±3.61治疗第7日10.20±3.29*△△14.36±2.90*△△

表3 两组患者肾功能之UREA比较 （mmol/L，±s）

表3 两组患者肾功能之UREA比较 （mmol/L，±s）

与观察组同期比较，△P＜0.05。

组 别 n 治疗第1日观察组 17 11.89±1.91对照组 16 11.16±2.00治疗第7日12.19±2.25*△13.44±2.73*△

3 讨 论

目前，对于大面积脑梗死还没有确切的定义，比较公认的是符合以下3项之一者：（1）梗死灶大于同侧半球2／3者；（2）同侧大脑半球有2个以上脑叶的低密度灶改变者；（3）梗死病灶体积=长×宽×CT扫描阳性层数，凡病灶>20mL者。多数人认为第2种说法更能说明病灶的面积，第3种说明的大面积脑梗死更确切［5］。大面积脑梗死根据梗死灶位置、大小及范围不同，以及是否影响周围的脑组织，所产生的症状和体征也不同，梗死面积愈大、临床症状愈重。其死亡原因为脑疝及其他并发症，所以积极控制脑水肿、降低颅内压至关重要。甘露醇具有减轻脑水肿、降低颅内压、清除自由基的作用，是目前脑卒中治疗最常用的脱水药之一。然而甘露醇的不良反应较多，可致肾脏损害、水和电解质紊乱、心律失常甚至心衰、无菌性静脉炎、神经系统不良反应等，因此在临床治疗过程中应避免凭个人经验盲目使用甘露醇［6］。动态监测脑水肿情况可指导甘露醇临床应用，因此显得尤为重要与迫切。

本研究所采用的无创动态监护仪的基本原理是根据生物电磁场理论，利用异物扰动原理从头颅表面向颅内注入电流，在颅内即形成一个电磁场。正常状态下，电流场分布均匀且稳定，如果颅内有水肿病灶，就会对颅内电流场形成干扰，电流分布将不再均匀，并且会随着病灶的变化而变化，通过测试颅骨表面的电位及其变化，以扰动系数反映出颅内病灶的物理特性及变化规律，正常情况下，扰动系数波动于7.5左右，脑水肿时，扰动系数则增高，越高表明脑水肿越严重，因此可达到临床监护的效果［7］。中医学认为，中风病的病因为风、火、痰、瘀、气虚、阴虚六端，其中前4种因素为标实，后2种因素为本虚；本虚之气虚指中气不足，阴虚指肝肾阴虚。樊永平等［8］观察258例急性中风患者证型变化，显示中风病急性期的主要证型为肝阳暴亢、风痰瘀阻及痰热腑实3型［8］，因此，本研究选录了此3型中风患者为代表。中风病急性期的治疗以祛邪为主，具体包括平肝潜阳、息风通络、清热化痰、活血化瘀、通腑泄热。本研究中，观察组即在甘露醇等常规脱水治疗上加用通腑合剂，组方中大黄为通里攻下主药，辅以莱菔子、木香以清热解毒，行气活血化湿，促进胃肠排气，增强肠蠕动，减轻炎性渗出，减少肠道内毒素吸收；佐以活血化瘀的桃仁、赤芍等以改善肠道局部组织缺血状况，促进微循环，减轻因肠道缺血引起的肠黏膜屏障损伤，增强腹腔对炎性渗出物的吸收作用。诸药合用，具有通里攻下、活血化瘀、清热解毒的作用［9］。因此，与对照组比较，观察组脑部水肿情况明显改善。值得注意的是，对已有肾功能损害的大面积脑梗死患者而言，采用通腑合剂与甘露醇中西结合治疗比单用甘露醇治疗更有效阻止肾功能进一步恶化。肾功能不全者多有湿热蕴结之证，通腑合剂又有泻下通便、导湿热外出之功，故可用治湿热蕴结之证，其具体机制有待今后进一步研究。

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