不同剂量芬太尼联合异丙酚降低饮酒患者纤维支气管镜检查中不良反应的比较

柳 毅，梅同华，周 梅，许 飞，赵为禄

(南昌大学医学院第一附属医院，南昌330006)

无痛纤维支气管镜(简称纤支镜)在临床逐步开展，但由于麻醉药物具有不同程度的呼吸、循环抑制等副作用及操作时患者出现咳嗽、体动、呕吐等不适反应，影响了纤支镜的操作，限制了其在临床的广泛开展。为评估纤支镜在临床使用的安全性，我们采用在内镜面罩吸氧保证供氧的情况下，使用不同剂量芬太尼(Fen)联合异丙酚(Pro)静脉麻醉行纤支镜检查，探讨Fen联合Pro在降低饮酒患者不适反应的最佳用量。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选择2009年9月～2011年2月门诊及住院行纤支镜检查的有饮酒史患者60例，男55例、女5例，年龄28～82岁，平均饮酒50 g/d×5 a。受检者随机分为 Fen 1．0 μg/kg 组(Ⅰ组)、1．25 μg/kg组(Ⅱ组)、1．5 μg/kg 组(Ⅲ组)。Ⅰ组 20例，男18例、女2例，年龄31 ～79(55．3±13．4)岁，体质量41～78(54．3±10．8)kg;其中咯血原因待查者8例，咳嗽者6例，胸痛者4例，其他2例。Ⅱ组20例，男18例、女2例，年龄30～81(54．6±12．9)岁，体质量44～75(55．1 ±11．3)kg;其中咯血原因待查者6例，咳嗽者6例，胸痛者5例，其他3例。Ⅲ组20例，男19例、女1例，年龄28～82(54．9±11．9)岁，体质量45 ～80(56．3 ±11．9)kg;其中咯血原因待查者5例，咳嗽者8例，胸痛者4例，其他3例。同时选择无饮酒史受检者20例作为对照组(Ⅳ组)，给予 Fen 1．0 μg/kg 联合 Pro，男14 例、女6例，年龄31～75(57．3±13．9)岁，体质量 45～80(55．3±13．1)kg;其中咯血原因待查者6例，咳嗽者6例，胸痛者5例，其他3例。所有饮酒患者检查肝功能均正常。4组受检者的性别、年龄、体质量及原发病的差异无统计学意义。

1．2 排除标准 高血压3级;肺功能检查示第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%预计值)＜50%;血流动力学不稳定;有二氧化碳潴留和低氧血症者，痰多不易咳出者。

1．3 检测方法 检查前常规禁食、禁水6 h，完善心电图、血常规、血型、凝血功能、肝功能等检查，询问饮酒史及吸烟史等，入室测量体质量，平卧后安置多功能心电监护仪，建立上肢静脉通路，术前30 min注射阿托品0．5 mg以减少气道分泌物。由专业麻醉医师按以下方法给药:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组受检者分别先给予 Fen 1．0、1．25、1．5、1．0 μg/kg，30 ～ 60 s 内静脉注入，然后使用微量泵缓慢静脉注入Pro 1．5～2．0 mg/kg，待患者睫毛反射消失后将内镜面罩固定于患者面部，面罩延长管接麻醉机管道，由同一熟练内镜医师将纤支镜从内镜面罩中心硅胶膜上的孔直接插入，然后再经鼻插入气管。检查结束后继续鼻导管给氧并监测生命体征，待患者苏醒并能够正确回答问题后送返病房。所有患者术前均签署麻醉知情同意书及诊疗操作知情同意书。

1．4 观测指标 记录各组受检者术中各种不适反应，包括咳嗽、体动、流涎、呼吸抑制。用多功能心电监护仪连续监测并记录各组受检者术前、中、后的HR、SpO2、SBP、DBP。如术中血压低于 90/60 mm-Hg，静脉注入麻黄素3 mg，并根据情况调整;SpO2低于90%时，可以给予抬高下颌开放气道，必要时拔除气管镜给予麻醉机辅助通气。

1．5 统计学方法 采用SPSS14．0统计软件，计量资料用±s表示，样本率及构成比的比较用χ2检验，两样本均数的比较用t检验，多样本均数的比较用方差分析，以P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 纤支镜检查中受检者不适反应的比较 见表1。

表1 纤支镜检查中受检者不适反应的比较(%)

2．2 纤支镜检查前、中、后受检者血压、HR指标的比较 见表2。

表2 纤支镜检查前、中、后受检者血压、HR指标比较(±s)

表2 纤支镜检查前、中、后受检者血压、HR指标比较(±s)

注:与同组检查前比较，*P＜0．05

组别 SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min)Ⅰ组检查前 128．60 ±10．94 77．40 ±8．94 87．20 ±8．91检查中 131．70 ±12．79 79．90 ±8．34 86．68 ±9．41检查后 125．30 ±10．02 78．20 ±8．51 90．68 ±6．81Ⅱ组检查前 129．40 ±11．74 73．40 ±9．54 84．28 ±6．72检查中 126．50 ±10．21 72．80 ±10．14 87．48 ±7．46检查后 123．90 ±9．84 72．10 ±10．74 85．42 ±7．07Ⅲ组检查前 131．20 ±12．50 80．60 ±7．84 79．88 ±5．04检查中 102．50 ±4．34* 64．10 ±5．24* 83．68 ±9．14检查后 126．80 ±8．54 75．80 ±7．14 78．28 ±4．98Ⅳ组检查前 125．60 ±10．40 75．60 ±7．64 77．78 ±5．02检查中 129．40 ±11．24 79．10 ±8．14 79．48 ±5．31检查后127．80 ±10．84 76．20 ±7．84 78．18 ±4．98

2．3 纤支镜检查前、中、后受检者SpO2指标的比较见表3。

3 讨论

随着人们生活水平的提高，人们对医学检查的要求也越来越高。近年来广泛开展的无痛苦检查技术极大的提高了检查的舒适度，提高了检查的依从性。在无痛纤支镜检查中，我们常常采用Fen联合Pro静脉麻醉。Pro是一种起效迅速，短效的全身麻醉药，具有较好的镇静，记忆缺失，清醒迅速等特点［1］，但Pro镇静作用较强而对咽喉刺激的抑制作用较弱［2，3］，镇痛效果较弱，并且具有抑制循环系统的副作用。而Fen是强效镇痛药，能减少咳嗽反射，对血压、心搏量及充盈压影响较小，大剂量对呼吸有抑制作用。Fen联合Pro应用既能加强镇痛、镇静，又能减少Pro用量，减轻其对循环、呼吸系统的抑制，可以提高麻醉操作的安全性［4］。

表3 纤支镜检查前、中、后受检者SpO2指标比较(%)

在无痛纤支镜检查中，我们发现有饮酒史受检者术中使用常规剂量的Fen联合Pro时，出现体动等情况较无饮酒史受检者明显增多，术中多追加Pro 剂量，而1．25、1．5 μg/kg 组受检者术中安静，不适反应少，其原因可能为长期大量饮酒可以诱导肝微粒体乙醇氧化系统(MEOS)，MEOS是乙醇-P450加单氧酶，催化乙醇为乙醛，增加对氧和辅酶Ⅱ(NADPH)的消耗，从而加重肝细胞的损害，同时因为Fen和Pro主要通过肝脏代谢，而长期饮酒造成肝细胞功能损害，肝细胞葡糖醛酸基转移酶活性减低明显，对Fen联合Pro代谢率降低，导致机体对Fen联合Pro敏感性减低。对饮酒史受检者在增加麻醉剂时，要注意药物过量会加重呼吸抑制，也会延长患者术后苏醒时间，应该准备好抢救措施。由于目前在麻醉药物和饮酒之间的关系研究较少，且本组病例较少，故其影响机制仍需进一步研究。

本组病例分析中，我们发现Ⅲ组受检者术中血压下降幅度明显，SBP低于80 mmHg的发生率亦高于Ⅰ组、Ⅱ组，Ⅲ组受检者术中血压与术前比较，差异有统计学意义。这是因为麻醉剂具有降低外周血管阻力、直接抑制心肌及对心血管系统神经反射的抑制作用有关，同时由于麻醉剂的作用，受检者处于安静睡眠状态，从而减轻了操作时受检者的烦躁、呛咳、体动等引起的反射性的血压升高;可见随麻醉药物的剂量增加血压下降程度加大，循环抑制增加。4组受检者术中HR变化均不明显。所以我们认为在饮酒患者行无痛纤支镜检查中Fen联合Pro 1．0、1．25 μg/kg 用量组血流动力学变化较 1．5 μg/kg 组更加稳定。

在无痛纤支镜检查中，最常见的不良反应是呼吸抑制。Pro与Fen合用会产生比较明显的呼吸抑制;同时在睡眠状态下，咽舌部肌群松弛及舌体后坠，可进一步加重气道阻塞甚至闭塞，尤以肥胖患者为著［5，6］;其次由于气管镜本身也部分堵塞气道，加上支气管镜本身所致呼吸道的刺激和损伤，支气管痉挛，气体分布不均，加重了低氧血症的发生。为了减少由于麻醉剂抑制呼吸所致低氧血症的发生，我们采用了内镜面罩吸氧，其最大的特点是:在出现低氧血症时可以通过面罩延长管连接麻醉机对患者进行辅助或控制通气。本研究Ⅲ组SpO2下降明显，与Ⅰ、Ⅱ组比较，差异有统计学意义，说明Fen的呼吸抑制程度与其剂量有关，同时也表明在使用内镜面罩吸氧的情况下，Ⅰ、Ⅱ组能很好的减少低氧血症的发生。

综上所述，我们认为1．25 μg/kg Fen联合 Pro静脉麻醉在饮酒患者行无痛纤支镜检查既能降低不适反应的发生，又能减少低氧血症的发生，并且具有稳定血流动力学的特点，是安全、无痛苦、不适反应少的麻醉剂量。

［1］樊慧珍，于化鹏，邓火金，等．无痛性纤维支气管镜检查的临床分析［J］．中国内镜杂志，2005，11(11):1212-1213．

［2］李明颖，王振元，于金辉，等．异丙酚复合小剂量舒芬太尼在无痛苦纤维支气管镜检查中的应用［J］．山东医药，2008，48(14):117-118．

［3］刘政，雍文成，黄伟栋，等．咪唑安定或丙泊酚复合雷米芬太尼喉罩通气下纤维支气管镜检查的临床观察［J］．临床麻醉学杂志，2009，25(3):261-262．

［4］杨晓峰，肖彬，张羽明，等．丙泊酚复合芬太尼用于纤维支气管镜检查［J］．临床麻醉学杂志，2010，26(1):49-50．

［5］张衡中，达春和，张小惠，等．异丙酚麻醉行无痛纤维支气管镜检查的临床应用研究［J］．中国实用内科杂志，2007，27(3):221-224．

［6］刘继，李明星．新型改良喉罩用于无痛纤维支气管镜检查的效果［J］．山东医药，2009，49(20):65-67．