2009年流行性甲型H1N1流感重症肺炎患儿血清肺表面活性蛋白A、B、C、D的变化

舒林华，张 晗，尚云晓，宗志红，相 云，刘立云，刘 芬，崇维琨

(1中国医科大学附属盛京医院，沈阳110004;2中国医科大学)

2009年流行性甲型H1N1流感(简称甲流)病毒引起的重症肺炎及其并发症使患儿病死率明显增高［1］。甲流病毒所致的重症肺炎和并发症比其他病原微生物所致的肺炎更为严重，及时准确地判断肺部病变程度以便把握疾病进展速度和预测急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)出现时机，是抢救治疗成功的关键。我院小儿呼吸内科2009年成功抢救治疗甲流重症肺炎患儿，并对部分患儿血清中肺表面活性蛋白 A、B、C、D(SP-A、B、C、D)进行了研究。大量的基础和临床研究表明，SPA、D具有局部先天免疫功能，与肺组织炎症损伤程度密切相关［2］。ALI患儿血浆 SP-A、B、D 明显升高［3］。本文拟通过对甲流重症肺炎患儿血清SP-A、B、C、D水平的研究探讨其与肺部感染性疾病损伤及严重程度的相关性，为评价肺部损伤程度和评估预后寻找参考指标。

1 资料与方法

1.1 临床资料 甲流组患者来自2009年11～12月在我科收治的8例经沈阳市疾病控制中心通过实时逆转录PCR法确诊为甲流重症肺炎患儿。其中男3例、女5例，年龄1～7岁、中位年龄4岁。患者符合如下入选标准:①持续3 d体温高于38.5℃;②严重的咳嗽，痰量较多;③呼吸急促(呼吸频率≥50次/min)，呼吸困难，发绀，三凹征阳性;④意识障碍，如焦虑、嗜睡、反应迟钝;⑤脱水，如严重的呕吐、腹泻;⑥肺CT扫描显示肺组织实变渗出性改变。排除标准:①肺炎支原体感染。②细菌感染。③其他病毒感染。流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、流行性腮腺炎病毒、麻疹病毒、柯萨奇病毒B组1～6型、单纯疱疹病毒、EB病毒皆为阴性。甲流组无病毒性脑病/脑炎、病毒性心肌炎及哮喘和(或)肺间质性疾病。对照组包括20例健康自愿儿童，男9例、女11例，年龄3～6岁、中位年龄4岁。甲流组和对照组儿童的年龄无显著性差异。此项研究经过儿童家长知情同意和中国医科大学附属盛京医院伦理委员会允许。患儿及志愿儿童和他们的家长均签书面同意书。

1.2 临床特征 8例患儿此次患病前无其他基础性疾病。发病时间2～8 d、中位时间3 d。严重性肺炎的主要症状为高热、咳嗽和气短、嗜睡、焦虑，如果短时间内迅速出现大量密集水泡音可能预示着肺出血。入院时血气分析正常，SaO2≥92%。PaO2≥85 mmHg。检测了白细胞计数、血清CRP、肝功能、肾功能、心肌酶谱和DIC。入院时立即采血和痰标本做细菌培养。为确诊病变部位和感染的严重程度入院时立即行肺CT扫描。入院时肺CT显示呈肺炎改变，双肺浸润者2例，渗出局限于1个肺叶的3例，单侧肺多叶段渗出者3例。其中5例因肺出血转入儿科重症监护室，2例行机械通气。

1.3 检测方法 患儿入院后立即采2 ml血标本进行肺表面活性蛋白检测。标本在室温凝固20min后，4℃条件下以转速1 000 g离心15min。取上清液于-80℃冰箱中保存备检。SP-A的检测使用Cusabio Biotech公司SP-A试剂盒，采用固相ELISA方法，利用两种人和重组SP-A试剂作为标准。每孔中加入40 μl的稀释标本，再加入10 μl测试标本。操作按指导手册进行。在450 nm的波长采用对数浓度校准标准曲线，SP-B、C、D的测量采用上述相同的方法，并按同样的方式计算。外周血总的白细胞计数按常规方法检测，同时检测白蛋白、前白蛋白、二聚体。

1.4 统计学方法 所有数据资料使用SAS8.12软件进行统计分析，数据资料方差齐采用 Shapiro-Wilks W-test统计，方差不齐采用Bartlett’s test方法进行统计，每亚组连续变量以±s表示，组间连续变量比较采用Student’s t检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清SP-A、B、C、D含量 见表1。

2.2 外周血白细胞 甲流组外周血白细胞计数(3.56±0.91)×109，对照组(8.26±2.06)×109，两组比较差异有统计学意义(t=8.35，P=0.000);甲流组中性粒细胞百分比(58.98±15.10)%，对照组(41.45±9.48)%，两组比较差异有统计学意义(t=3.72，P=0.001)。

表1 两组血清SP-A、B、C、D含量(ng/L)

2.3 血浆白蛋白和前白蛋白水平 甲流组血浆白蛋白水平(30.00±3.65)g/L，对照组(43.36±2.26)g/L，两组比较差异有统计学意义(t=11.8，P=0.001);甲流组前白蛋白水平(0.16±0.04)g/L，对照组(0.20±0.02)g/L，两组比较差异有统计学意义(t=3.44，P=0.002)。

2.4 血浆二聚体水平 甲流组血浆二聚体水平(312.63±152.61)ng/ml，对照组(163.30±149.50)ng/ml，两组比较差异有统计学意义(t=2.37，P=0.025)。

3 讨论

甲流重症肺炎患儿起病急，进展快，病情重，部分迅速发展为肺出血和(或)ARDS，甚至呼吸衰竭。目前临床上无有效、准确地反映肺组织损伤程度、病情转归和对预后进行客观评估的生化指标。

肺表面活性物质是由肺泡Ⅱ型上皮细胞(AEC-Ⅱ)合成和分泌的脂质和蛋白质复合物，主要由磷脂(90%)和 SP-A、B、C、D(10%)组成。肺表面活性物质具有在磷脂和SP-B、C的参与下降低肺泡气液界面表面张力的作用。SP-B基因的多态性与ARDS病死率密切相关［4］。SP-A、D 具有 N-端胶原样区域和C-端凝集素区域，凝集素区域优先与病原微生物表面的糖结构结合，调理病原微生物以便为巨噬细胞摄取。SP-A、D在宿主肺局部免疫中起着重要作用。SP的变化可能导致宿主肺部炎症和感染的易感性增强。ALI患者血浆SP-D上升与疾病的严重程度和不良的预后相关。

本研究显示甲流重症肺炎患儿血清SP-A、D水平明显上升。这可能是由于甲流病毒侵犯肺实质时，肺泡上皮细胞和周围毛细血管受到不同程度的损伤，肺泡毛细血管通透性增加。AEC-Ⅱ线粒体和板层小体数量增加［5］，合成并分泌较多的SP-A、B、C、D。SP-A、B、C、D渗漏到通透性增强的肺泡毛细血管中并随血流入血［6］，导致在体循环血液中水平上升。SP-A、D作为调理素可与流感病毒A结合，SP-A具有吸附、摄取和杀死流感病毒A的作用，SPD具有结合和凝集流感病毒A的作用。SP-D可以通过与血凝素结合增强抗流感病毒A活性。流感病毒A也可与猪SP-D表面的唾液酸相互结合。但Job等［7］报道2009年甲流病毒具有抵抗肺先天性免疫蛋白(如SP-D)的抗病毒活性的作用。本实验结果显示，血清SP-A、D水平均上升，但上升的幅度不同，SP-A上升的幅度大于SP-D上升的幅度，可能是甲流H1N1病毒对SP-D具有更大的亲和力，使之消耗的程度大于SP-A;或者是AEC-Ⅱ在代偿能力限度内合成SP-A的含量大于SP-D，而且SP-A可以被再回收和利用。

本研究发现甲流重症肺炎患儿血清SP-B、C水平也明显上升，这与以往类似的研究结果不一致。Tafel等［8］研究发现在肺部急慢性炎症的儿童肺泡灌洗液中SP-B、C没有变化，这似乎表明SP-B、C在肺部感染过程中没有参与炎症反应。而Skokic等用只含有SP-B、C的牛肺表面活性物质替代治疗2009年甲流病毒感染所致的儿童ARDS却十分有效［9］，由此推测SP-B、C可能在肺组织感染过程中起一定作用，可能与 SP-B的基因多态性密切相关［4］。具体机制有待进一步深入研究。

本研究结果还显示，甲流重症肺炎患儿外周血白细胞计数及分数与正常儿童相比均下降，体现了病毒感染的血象特征。白蛋白、前白蛋白与健康儿童相比均降低，二聚体高于对照组，此现象需要今后更广泛地研究。本研究因甲流组病例数较少，未能进行SP-A、B、C、D 与白细胞、白蛋白、前白蛋白、二聚体进行组内比较，有一定的局限性。

本研究提示，血清SP-A、B、C、D水平可能作为肺组织感染损伤严重程度和预后的良好生化指标，为临床提供有意义的参考价值。

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