原发性化脓性脊柱感染的诊治策略

李开华，陈 刚，夏建龙，杨 挺

(江苏省中医院，南京210029)

原发性化脓性脊柱感染临床上少见，若经验不足，诊断比较困难。加之抗生素的广泛应用，很多患者就诊时并无脊椎剧痛、发热等症状，临床表现缺乏特异性，易被漏诊、误诊［1，2］，而引起椎体破坏、椎管内压迫等严重后果。本文总结2002年7月～2010年10月15例原发性化脓性脊柱感染患者诊治经验，旨在探讨原发性脊椎感染的诊治策略。

1 资料与方法

1．1 临床资料 本组15例均无脊柱有创诊疗或手术病史，男11例、女4例，年龄34～77岁、平均55．4岁，病程5 d～10个月、平均3．4个月。既往史:糖尿病患者3例，有丙肝和慢支病史各1例，发病前有他处感染史4例。临床表现:3例为急性化脓性脊柱感染症状，其余12例中，入院时低热7例，病史中有发热而入院时体温正常5例。患者多主诉疼痛症状重，与体位改变或活动有关，体征少。剧烈的痉挛性腰痛有2例曾早期出现，3例近期出现。白细胞计数仅有3例超过正常范围;15例患者血沉均有不同程度升高，21 ～129 mm/h、平均57．1 mm/h;10 例患者曾查 CRP，5．16 ～96．2 mg/L，其中8 例增快，平均43．6 mg/L。影像学检查以MRI的诊断意义最大，有11例行此检查，病变区表现为T1WI低信号、T2WI高信号或略高信号。病变节段:胸椎3例，分别为T8/91例，T10/111例，T11/121例;腰骶椎12例，分别为L1/23例，L2/35例，L3/41例，L4/51例，L5/S12例。

1．2 诊疗经过 3例急性期表现者，有1例因“发热待查”入住呼吸科，1例因“腰椎转移瘤”入住肿瘤科，均因腰痛剧烈经会诊后转入，1例入院时即获诊断。其余12例中，入院前曾有7例诊断为胸或腰椎结核，3例诊断为腰椎间盘突出症。本次入院诊断为结核4例，予抗结核治疗3周后手术，术后病理诊断为化脓性感染;胸(腰椎)化脓性脊柱感染11例，予卧床制动、静脉应用敏感(血培养阳性)或广谱抗生素治疗5～7 d，复查血沉、CRP。若症状减轻、血沉及CRP明显降低，认为治疗有效、临床诊断确立，继续静脉应用抗生素3～5周至化验指标正常，再改口服抗生素6周;若症状及上述化验指标改善不明显，重新进行临床评估，有4例被认为结核性脊椎炎不能排除，遂在局麻下C形臂透视经椎弓根穿刺活检，病理报告示:可见急、慢性炎细胞浸润等，未见干酪样组织。予更换抗生素、继续卧床制动等治疗，2例好转，另2例腰痛持续存在，并伴顽固性低热，经积极手术后症状消失。

2 结果

4例误诊为结核而行手术。11例患者中有9例保守治疗成功，手术2例。6例患者的手术方式为:2例行经腹膜后入路病灶清除术，4例行一期后路椎弓根系统固定、侧前方入路病灶清除术。随访10～24个月、平均18个月，未见复发。

3 讨论

原发性化脓性脊柱感染包括椎体骨髓炎、椎间盘炎等，多为血源性的，也有部分病因不明，多认为与糖尿病、机体免疫力低下、身体他处存在感染等有关。对于急性期患者，剧烈的下腰痛、伴有的发热等症状有助于作出早期诊断。但随着抗生素的广泛应用，很多患者来诊时已处于亚急性或慢性期，多无特异性表现，有报道，一般延误诊断2～6个月［1］，早期误诊率高达80%［2］。从本组病例的就诊经历看，相关的病史是作出早期诊断的重要线索。详细的病史采集，可能发现易被遗漏的发病初期伴有的发热等全身症状或其他部位的感染病史。本组中，2例曾有发热、血培养阳性病史，1例为“胆结石”术后，1例为隐睾炎，后期出现了腰背部疼痛而仍被误诊为结核，予抗结核治疗3～5周不见好转来诊。

化脓性脊柱感染患者多表现为剧烈的痉挛性腰痛，与体位改变或活动有关，此疼痛特点或在病程早期出现，或腰痛进行性加重，至后期出现——可能为椎间隙炎症物质积聚、椎间隙内压力增高致活动时炎症扩散、刺激或炎症造成脊椎破坏后而致脊柱不稳等有关。故若有上述症状，合并有糖尿病、丙肝、免疫功能低下等易感因素，就要警惕化脓性脊柱感染的可能性。发热和白细胞增高可支持诊断，但就诊时不一定升高，特别是在年长患者，炎症反应不明显，CRP和血沉升高提示医生应注意早期做各种相关检查。需要特别指出的是，在炎症指标中，CRP的鉴别诊断意义较血沉更高。近来研究发现，细菌感染后CRP阳性率可达80% ～90%，而非细菌性感染升高不明显，有效治疗感染后，CRP比血沉更快地降低，因此监测CRP的动态变化，有助于早期诊断、鉴别诊断和评估治疗效果。

回顾初诊时的X片，仅有1例发现椎间隙稍变窄，多无异常发现。这是因为一般而言，化脓性脊柱感染骨质破坏出现较晚，破坏达35% ～40%X线片上方可体现。CT由于其扫描层面的限制性，若不是直接针对目标椎体的扫描，应用价值有限。若疑诊化脓性脊柱感染，MRI检查须尽早施行。MRI对脊柱感染的早期诊断具有明显的优越性与不可替代性，即使早期无异常，2周后复查，一般可检出阳性结果。病变椎体炎症的充血、水肿，在MRI T1WI呈低信号，与呈高信号的正常骨髓形成鲜明对比;T2WI表现为略高信号混杂信号，压脂T2WI对显示病变较常规T2WI更为敏感，有助于早期诊断和鉴别诊断。一般认为，MRI显示的下列征象:多见于腰椎(本组胸、腰椎比例为3∶12)，累及的椎体较少(一般累及一个运动节段)，病变常局限于椎骨、并无明显的椎旁扩散，较少形成脓肿(若有，则脓肿一般较小，常局限在椎间盘周围)，病灶的信号较均匀，增强后见病灶均匀强化或中心均匀强化伴周边环形强化，脓肿壁一般较厚，邻近肌群信号异常而形态正常等，是化脓性脊柱感染区别于结核的特征性改变［3，4］。

关于应用抗生素的时机，有作者认为，除非患者病情严重，抗菌疗法需延迟应用，直到微生物学诊断建立;若血培养阴性，CT引导的活检须实行［5］，若闭合活检失败和经皮穿刺技术不易到达，则切开活检［1］。活检有助于早期明确诊断和获得致病菌，建议较早实行［6］。本组病例在入院早期或回顾病史仅有3例获阳性致病菌。因此，我们的经验是，可在等待血培养结果的同时，先经验性用药，如应用针对金葡菌为主的头孢Ⅱ代抗生素行试验性治疗，再根据培养及药敏结果选用抗生素，根据症状及化验指标的变化，确立临床诊断;若对诊断有疑虑，宜尽早穿刺活检，抗结核药物不宜草率应用。因为一旦应用抗结核药物，就放弃了进一步探求真相的可能;经应用抗结核药物、卧床制动后，化脓性感染患者的症状也可以部分减轻，更增加了延误诊断的可能;抗结核药物一旦应用，周期较长，易造成肝肾功能等损害;化脓性感染的延误诊断会导致严重后果等。本组经椎弓根穿刺4例，未见感染经穿刺针道扩散等并发症。应用抗生素的时间各作者报道不一，绝大多数建议至少静脉应用抗生素6～8周，再继续口服抗生素治疗6周［1］。本组保守治疗成功病例多静脉应用4～6周至临床症状和实验室指标正常，再口服6周，疗效满意。

多数脊柱化脓性骨髓炎可通过保守治疗治愈。Bettini等［1］应用抗生素和支具保守治疗56例患者，均获成功，为指导临床保守治疗增强了信心。但患者若合并有:广泛的椎体和椎间盘损坏、进行性畸形、神经功能损害等情况，则建议手术［7］。本组手术治疗6例，未有感染复发、扩散、切口感染等并发症。文献［8］中也有微创经皮穿刺、持续灌洗治疗脊柱化脓性感染的报道，由于其创伤小、恢复快，可根据情况在临床实践中选用。

［1］Bettini N，Girardo M，Dema E，et al．Evaluation of conservative treatment of non specific spondylodiscitis［J］．Eur Spine J，2009，18 Suppl 1:143-150．

［2］Moromizato T，Harano K，Oyakawa M，et al．Diagnostic performance of pyogenic vertebral osteomyelitis［J］．Intern Med，2007，46(1):11-16．

［3］Chang MC，Wu HT，Lee CH，et al．Tuberculous spondylitis and pyogenic spondylitis:comparative magnetic resonance imaging features［J］．Spine(Phila Pa 1976)，2006，31(7):782-788．

［4］Jung NY，Jee WH，Ha KY，et al．Discrimination of tuberculous spondylitis from pyogenic spondylitis on MRI［J］．AJR Am J Roentgenol，2004，182(6):1405-1410．

［5］ Cottle L，Riordan T．Infectious spondylodiscitis［J］．J Infect，2008，56(6):401-412．

［6］Yang SC，Fu TS，Chen LH，et al．Identifying pathogens of spondyl-odiscitis:percutaneous endoscopy or CT-guided biopsy［J］．Clin Orthop Relat Res，2008，466(12):3086-3092．

［7］Dimar JR，Carreon LY，Glassman SD，et al．Treatment of pyogenic vertebral osteomyelitis with anterior debridement and fusion followed by delayed posterior spinal fusion［J］．Spine(Phila Pa 1976)，2004，29(3):326-332．

［8］ Hadjipavlou AG，Katonis PK，Gaitanis IN，et al．Percutaneous transpedicular discectomy and drainage in pyogenic spondylodiscitis［J］．Eur Spine J，2004，13(8):707-713．