大容量全肺灌洗对尘肺病患者远期疗效的影响及改进方法

付占昭，高继伟，蔚 岩，顾 涛，邸 娅，张 舸，吴慧媛，霍新龙

(1秦皇岛市第一医院，河北秦皇岛066000;2国家煤矿安全监察局尘肺病康复中心;3河北联合大学公共卫生学院)

尘肺病是严重威胁工人健康的职业病，到目前为止，国内外还没有一种肯定能治愈尘肺病的特效药物或疗法。自上世纪八十年代末至九十年代初，大容量全肺灌洗(WLL)已累计治疗尘肺病患者近万人，近期疗效已被证实，但其远期疗效报道不多，而且结论不能肯定。本文将根据相关资料，探讨影响WLL远期疗效的因素及改进方法。

1 资料与方法

1．1 临床资料 2007～2008年对陕西韩城桑树坪矿、山东招远玲珑金矿和安徽淮北刘桥一矿男性尘肺病患者的远期疗效进行回顾性调查。全部患者诊断由当地疾控中心(职防院)职业病诊断机构做出，X线胸片由卫生部职业病诊断专家参加读片并得出结果，尘肺病确诊时间在±2 a以内。灌洗组:随机选择上述3个矿区1994～1999年接受WLL治疗的43例尘肺病患者。非灌洗组:随机选择同期35例未行WLL治疗患者。灌洗组与非灌洗组患者在年龄、接尘年限、期别方面构成比相近，差异均无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 测定指标 肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气量(FEV1)、第1秒用力呼气率(FEV1%)、25%FVC时的用力呼流量(FEF75)、50%FVC时的用力呼气流量(FEF50)、75%时的用力呼气流量(FEF25)、最大通气量(MVV)8个指标，取占预计值的百分比。

1．3 统计学方法 将所有资料应用Excel2000建立数据，应用SPSS11．5软件包进行 t检验及 χ2检验，以P≤0．05为有统计学差异。

2 结果

2．1 肺功能情况比较 肺灌洗组在 FEF25及FEF50指标结果优于非灌洗组，差异有统计学意义(P＜0．05);其他指标两组比较，差异均无统计学意义(P ＞0．05)，见表1。

表1 灌洗组与非灌洗组10 a后肺功能比较(±s)

表1 灌洗组与非灌洗组10 a后肺功能比较(±s)

注:与非灌洗组比较，*P ＜0．01

组别 VC(L) FVC(L) FEV1(L) FEV1% FEF25(L/s) FEF50(L/s) FEF75(L/s) MVV(L/min)灌洗组 83．92 ±18．27 72．47 ±19．81 77．85 ±24．10 123．71 ±22．21 45．30 ±25．38* 53．18 ±24．42*92．56 ±39．83 69．68 ±31．57非灌洗组 75．05 ±20．02 65．41 ±16．88 66．13 ±24．98 114．00 ±27．70 28．75 ±21．05 34．80 ±19．59 76．35 ±38．3657．31 ±13．69

2．2 生存状况比较 肺灌洗组及非灌洗组治疗后10 年生存率分别为 69．8%(30/43)、54．3%(19/35)，差异无统计学意义(χ2=1．980，P=0．159)。

3 讨论

自1986年谈光新教授在国内开展肺灌洗治疗尘肺病以来［1］，我们于1991年在谈光新教授指导下，在国内率先开展了双肺同期WLL治疗尘肺病，至今已成功治疗尘肺病患者6 000余例次。本研究虽然观察到WLL治疗后患者症状有不同程度改善，部分患者甚至改善较为明显，但从10 a后患者肺功能改善情况、患者生存状况等指标中不难看出，WLL术中远期疗效尚不十分明显，与张幸等［2，3］报道相似。

通过对 WLL 过程的分析［4，5］，我们认为导致WLL远期疗效欠佳的原因可能是:①随着大量吞尘的巨噬细胞(PAM)排出体外，肺泡内的白细胞和免疫物质也会急剧减少，为维持生理平衡，机体会通过体液调节，迅速向肺泡内补充这些物质;②大量灌洗液进入肺泡，对肺泡壁及肺间质造成牵拉损伤，会导致新的肺泡炎;大量生理盐水渗透到肺间质和毛细血管，造成肺浸润水肿。机体为修复这些炎症，也会调用大量白细胞。WLL后患者血常规化验中可见以中性粒细胞为主的白细胞增高并持续1～3 d，似乎预示着这种炎症反应的存在;③残留在肺泡腔内的灌洗液通过肺泡壁吸收进入循环系统，而残液中的粉尘则被肺泡壁阻挡在肺泡腔内;细支气管等小气道内的残留液在随着肺泡腔内残留液的吸收而不断进入肺泡腔的同时，也将这些部位的粉尘带到了肺泡腔内。这个过程似乎提示我们:WLL后肺内残留液的吸收过程，变成了小气道内的粉尘向肺泡内聚拢，并在肺泡内浓缩的过程;④大量粉尘等有害物质进入肺泡，首先累及已经受损的肺泡上皮细胞和血管内皮细胞，进一步激活肺泡巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞及肥大细胞。巨噬细胞是一种数量最多、分泌功能最强的炎症效应细胞，在致肺纤维化中起着中心环节的作用，一旦被激活可分泌多种致纤维化因子。当肺部急或慢性损伤后，这些细胞因子表达明显增加并最终导致肺纤维化的形成。这些因素作用的结果，就造成WLL后患者肺部纤维化病变并未停止。肺内残存粉尘较多的患者甚至会有加重、加快的趋势。

WLL能够清洗出患者肺泡和细支气管内的大量粉尘、PAM等致病因子，使患者的肺泡炎得以暂时缓解，这就是WLL近期疗效较好的原因。要使这种疗效得以保持，进而提高远期疗效的关键因素，就应该是尽最大可能减少WLL后肺泡内残留的粉尘量。通过对导致WLL远期疗效欠佳原因的分析，我们不难看出:为修复炎症，肺泡内聚集了更多的巨噬细胞，巨噬细胞继续吞噬残留在肺泡内的粉尘颗粒，才是使肺纤维化病变延续的根本原因。试想，如果肺泡内没有粉尘颗粒，大量的巨噬细胞会在修复肺泡和肺间质内炎症方面发挥更多作用，同时，也避免了巨噬细胞吞噬粉尘颗粒—中毒—死亡—裂解—再被新的巨噬细胞吞噬的恶性过程。如此，患者肺内纤维化过程就会停止，病变也就不会继续进展。

要减少WLL后肺泡内粉尘的残留量，就应改进WLL术，增加灌洗次数，在患者一般状况允许的情况下，应灌洗至引流回收液呈清澈无尘为止。如果患者病变较重，一般情况较差，不允许长时间灌洗，可以考虑分次灌洗，即一次灌洗后，让患者恢复5～7 d，再次进行WLL，原则是尽可能将肺内残存粉尘洗出。当然，灌洗次数增多，有可能加重肺泡壁及肺间质的牵拉损伤。但相对于残留粉尘造成的危害后果，这些代价是值得的。我们在WLL治疗肺泡蛋白沉积症时，曾每侧肺灌洗26次，直至灌洗回收液清澈透明，术后患者恢复良好。说明增加灌洗次数是完全可行的。在增加灌洗次数的同时，如果改进灌洗液成分，在灌洗液中加入适量抗生素，有可能进一步减轻肺泡炎，进而使肺内炎症反应减轻，白细胞和巨噬细胞也会相应减少，由巨噬细胞激活所导致的一系列病变也相应减轻。通过上述改进，不但能提高WLL远期疗效，也可以使WLL近期疗效得以提高和巩固，使WLL真正造福于尘肺病患者。

［1］谈光新，黄怡真，胡树德，等．全肺灌洗治疗矽肺与其它尘肺［J］．中华劳动卫生职业病杂志，1990，8(4):220．

［2］张幸，陈发扬，娄金萍，等．大容量全肺灌洗治疗煤矽肺远期疗效观察［J］．浙江省医学科学院学报，1999，38(6):7-10．

［3］张幸，杨大里，娄金萍，等．低浓度克矽平大容量全肺灌洗治疗煤工尘肺后六年的疗效观察［J］．中华劳动卫生职业病杂志，2001，19(1):27-29．

［4］陈志远，张志浩，车审言，等．大容量全肺灌洗医疗护理常规及操作规程［M］．北京:北京科技出版社，2004:9-12．

［5］张琪凤，张卓，毛国根，等．肺灌洗排尘病因治疗的资料分析和实验研究［J］．中国职业医学，2000，27(1):5-6．