国产后稳定型膝关节系统5 a以上临床疗效分析

李 虎，寇伯龙，林剑浩，吕厚山

(北京大学人民医院，北京100044)

人工膝关节置换术已成为治疗各种晚期重度膝关节疾病的有效治疗手段之一，国内开展的越来越多。目前在我国使用的膝关节假体主要为欧美生产的进口关节，已有很多研究对使用这些关节的中长期疗效进行报道。根据国人膝关节解剖结构特点设计的国产TC-Dynamic后稳定型膝关节系统，曾有术后早期临床疗效的报告［1～3］，而本文拟通过对使用这一膝关节假体术后平均5 a以上的临床病例的随访和研究，评价该假体的中长期效果和假体存活情况，分析影响假体远期存活率和膝关节功能的各种因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2003年9月～2006年3月，本中心使用国产后稳定型人工膝关节假体行全膝关节置换术35例50膝，其中类风湿关节炎12例、骨性关节炎23例。男4例、女31例，手术时年龄41～78岁、平均66.1岁。16例为单侧膝关节置换，19例为双膝关节同时置换，其中4例双膝同时置换的患者一侧使用国产膝关节假体，另侧使用进口膝关节假体。术前膝关节KSS评分的膝评分平均为17.0分(-20～40分)，功能评分平均为20.4分(-15～58分)，膝关节屈曲活动度数(ROM)平均为86.2°(35°～145°)。所有患者术前均存在严重的膝关节疼痛及功能活动受限，术前膝关节负重正侧位X线片可见病变侧膝关节间隙明显变窄或消失，符合人工全膝关节置换术的适应证。

1.2 围手术期处理 手术均采用前正中切口，内侧髌旁入路切开关节囊。术中常规切除前后交叉韧带，所有病例均行髌骨置换。所采用的国产膝关节假体为TC-Dynamic后稳定型膝关节系统，采用抗生素骨水泥、真空搅拌骨水泥固定股骨髁和胫骨托及髌骨假体。术前半小时和术后72 h常规使用广谱抗生素预防感染，术后采用低分子肝素及物理方法预防下肢静脉血栓。术后规律的进行康复功能锻炼，包括术后早期下地，主动进行股四头肌锻炼，使用CPM进行被动膝关节屈曲活动练习。

1.3 随访 术后定期随访并指导患者关节功能的持续性康复练习。采用电话联系，通知患者定期到医院复查。随访时，膝关节评价指标采用KSS评分标准，记录术后随访时KSS膝评分及功能评分，详细测量ROM。影像学资料包括术后膝关节负重正侧位X线片，术后复查时膝关节活动的X线片。

2 结果

2.1 随访结果 术后平均随访时间为6.4 a(5.5～8 a)，共28例40膝术后获得完整的临床随访资料，4例失访，3例死亡。3例死亡病例病因分别为胸椎转移癌、鼻咽癌和胰腺癌，随访了解到患者去世前置换侧膝关节功能良好，日常生活活动基本正常。4例4膝患者在长时间行走后出现膝关节酸痛症状，查体膝关节活动度良好，髌骨轨迹正常，膝关节前方及周围无明显压痛，通过指导患者继续行股四头肌训练后症状明显减轻。5例单膝置换病例因对侧膝关节疾病疼痛影响功能，其中3例最终接受了对侧膝关节置换术。2例3膝类风湿关节炎病例因髋关节病变接受3侧髋关节置换术。1例双膝类风湿关节炎患者术后4 a时右侧股骨颈骨折行空心钉内固定后骨折愈合。1例右膝类风湿关节炎患者因脑血栓而长期卧床。本组未出现远期感染病例发生。

2.2 KSS评分和ROM 随访时KSS膝评分平均为86.8分(75～96分)，功能评分平均为83.5分(50～94 分)，ROM 平均为118.4°(80°～140°)，较术前评分和膝关节活动度有明显改善。但本组病例中1例右膝类风湿关节炎患者，术后4 a时突发脑血栓，导致右侧肢体偏瘫，KSS功能评分仅为50分。另有1例右膝骨关节炎患者术后7 a，除术后3个月时随访1次后，一直未门诊复查，此次检查发现右膝轻肿，ROM仅为80°，同时又出现对侧膝骨关节炎疼痛症状。5例骨关节炎患者，术后膝关节功能良好，但行走距离长时即出现间歇性跛行的腰椎管狭窄症状。

2.3 术后X线片 所有获得最新随访的病例，均获取置换膝关节负重正侧位X线片。发现3例胫骨平台内侧小于2 mm的透亮线，患者无临床症状，血沉及CRP正常。其余病例显示下肢力线良好，假体位置满意，无松动迹象，未发现明显聚乙烯衬垫磨损病例。未出现异位骨化病例，无髌骨骨折及髌骨假体松动发生。典型病例见图1。

图1 典型病例术后X线片

3 讨论

随着人工膝关节置换术开展的时间越来越长，很多术后患者已经进入术后中长期的临床随访［4，5］。本文对使用国产后稳定型 TC-Dynamic 假体术后平均6.4 a的一组病例进行随访发现，中长期临床效果很满意。获得完整随访资料的28例40膝术后的KSS膝关节评分平均达到86.8分，功能评分平均达到83.5分，ROM平均可达118.4°。除4例失访病例外，另3例死亡病例在去世前的置换膝关节功能良好，日常生活功能基本正常。这些随访结果表明:人工膝关节置换术后远期效果主要取决于手术时假体安装技术及术后系统完善的康复治疗［6］。只要术中假体安装力线准确，伸膝及屈膝间隙平衡，软组织松解保证关节松紧度良好，再加上术后科学的指导患者康复锻炼，即使使用国产膝关节假体，仍然可以获得满意的中长期临床效果。

随访中发现，有5例骨性关节炎单膝置换的患者，术后出现了对侧膝关节的关节炎疼痛，并呈进行性发展，最终有3例患者在术后不同时间点接受了对侧的膝关节置换术。这种情况在临床上较为普遍，有些双膝同时具有关节炎症状的患者，出于种种原因，可能首先选择置换单侧膝关节，当术后置换侧膝关节疼痛明显减轻或消除时，对侧膝关节的疼痛症状表现开始突出，最终有可能再接受对侧手术。目前认为双膝关节同时置换围手术期风险要远远高于单膝置换，包括术中出血量、术后贫血程度、输血量、术后深静脉血栓形成发生率以及心脑血管意外等方面。因此多建议分期进行双膝关节置换，安全性更高［7，8］。对于类风湿关节炎患者在接受手术时，往往年龄较轻，类风湿仍可能继续发展累及其他关节，一旦术后病情控制不佳累及髋关节，常还需要接受髋部手术。本组2例患者因髋关节受累接受了3侧髋关节置换术。故对于类风湿关节炎患者，行膝关节置换术后，应告知患者不要停止类风湿疾病的治疗以及对其他关节的保护。

术后远期出现膝关节疼痛是一个很大的课题，发生原因多种多样，需要进行细致的分析和判断。首先应除外的是关节远期感染，尤其是膝关节疼痛伴有肿胀及局部皮温增高时应高度怀疑，并通过检查血沉、CRP，关节穿刺培养和全身核素骨扫描进行确诊。一旦发生远期感染直接影响假体存活，很可能导致假体取出而失败［9，10］。因此术后教育患者对全身其他部位感染灶的预防以及及时治疗非常重要。本组患者虽无远期感染发生，随访时仍要求患者及家属高度重视对感染的预防。其次膝关节疼痛要考虑腰椎疾病导致的原因，这一点已有文献报道［11］。本组病例中有5例患者术后膝关节活动功能良好，但是行走距离受限，存在明显间歇性跛行的症状，腰椎MRI均发现多节段椎间盘突出及椎管狭窄的影像学证据。通过对症治疗或骶管封闭症状明显缓解。这提醒关节外科医生在进行膝关节置换前尽可能仔细检查患者的腰椎甚至颈椎，提前对患者进行告知并对术后的功能活动进行指导，有利于患者术后获得满意的临床效果。膝关节疼痛还应考虑股四头肌力量下降的因素。本组4例4膝在长时间行走后出现膝关节疼痛的患者，通过检查确认疼痛为肌肉力量减弱所致，继续进行伸膝装置的力量训练后症状明显缓解或消除。这一点对于高龄女性患者尤为重要，因为很多患者认为伸膝装置的锻炼仅局限于术后3个月至半年内，之后便放弃，结果当肌肉力量随年龄增加而减弱后，很可能再次出现膝关节疼痛的情况。

总之，在保证手术操作正确精准，术后科学康复的前提下，使用国产TC-Dynamic后稳定型膝关节系统可以获得长期良好的临床疗效。同时价格的优势使得更多膝关节疾患的患者有机会接受人工膝关节置换术，解除疼痛，改善生活质量。

［1］徐志宏，陈东阳，邱旭升，等.国产TC-Dynamic(后稳定型)膝关节假体置换的临床应用［J］.中国骨伤，2009，22(6):410-412.

［2］李虎，吕厚山，寇伯龙，等.TC-Dynamic后稳定型人工全膝关节系统术后近期疗效分析［J］.中国修复重建外科杂志，2006，20(6):590-593.

［3］孙振杰，刘瑞波.国产TC-Dynamic假体全膝关节表面置换的近期疗效［J］.临床骨科杂志，2005，8(5):410-412.

［4］Dalury DF，Barrett WP，Mason JB，et al.Midterm survival of a contemporary modular total knee replacement:a multicentre study of 1970 knees［J］.J Bone Joint Surg Br，2008，90(12):1594-1596.

［5］Kim YH，Choi Y，Kwon OR，et al.Functional outcome and range of motion of high-flexion posterior cruciate-retaining and high-flexion posterior cruciate-substituting total knee prostheses.A prospective，randomized study［J］.J Bone Joint Surg Am，2009，91(4):753-760.

［6］王韶进，刘琦，戴国峰，等.人工全膝关节置换术治疗严重膝骨关节炎(附41 例报告)［J］.山东医药，2003，43(3):1-3.

［7］Restrepo C，Parvizi J，Dietrich T，et al.Safety of simultaneous bilateral total knee arthroplasty.A meta-analysis［J］.J Bone Joint Surg Am，2007，89(6):1220-1226.

［8］Barrett J，Baron JA，Losina E，et al.Bilateral total knee replacement:staging and pulmonary embolism［J］.J Bone Joint Surg Am，2006，88(10):2146-2151.

［9］张伟.全膝关节置换术并发症及其防治［J］.山东医药，2003，43(3):55-56.

［10］Moyad TF，Thornhill T，Estok D.Evaluation and management of the infected total hip and knee［J］.Orthopedics，2008，31(6):581-588.

［11］黄健，吕厚山，林剑浩，等.膝关节封闭试验在膝骨关节炎合并腰椎退变性疾病中的应用［J］.中华骨科杂志，2005，25(9):513-516.