中国人群甲型H1N1流感重症化因素及实验室特征的系统分析

李文刚，聂为民，李丰衣，范 荣，赵 敏

(中国人民解放军第302医院，感染性疾病诊疗与研究中心，北京100039)

甲型H1N1流感为一种传染性极强的急性呼吸道传染病，感染甲型H1N1流感后大多表现为轻症，可自愈，但部分病例可发展为重症或危重症，甚至可危及生命。多个研究表明，重症病例的发生与许多因素有关，如孕妇、是否合并其他基础疾病等。但由于甲型H1N1流感大规模流行时效性强，尚无严格的前瞻性研究时流行已结束，因此对重症病例的研究仅限于小样本的临床病例研究，且各研究之间所选指标、方法及结论不尽一致。本文收集国内2009年3月～2011年4月针对重症甲型H1N1流感预警指标的小样本、单个临床实验，对多个同类独立研究的结果进行汇总和合并分析，以达到增大样本含量，得到更加接近真实情况的统计分析结果。

1 材料与方法

1．1 材料 以“Influenza A(H1N1)+Severe+China(或 Chinese)”检索 PubMed、Embase数据库，以“甲型 H1N1”、“重症”、“预警”等为检索词，检索CNKI、万方中国期刊全文数据库，收集国内、外正式刊物上公开发表的有关中国重症甲型H1N1流感相关因素的研究文献，并严格按照纳入与排除标准进行筛选。

1．2 纳入标准 文献为国内、外公开发表的有关重症甲型H1N1流感临床特征方面的研究;根据卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》中重症病例的诊断标准确诊;文献的原始数据齐全、客观。

1．3 排除标准 只有摘要无全文的文献资料以及数据不完整无法利用的文献;综述性的文献;重复发表的文献;研究因素赋值方式相差较大的文献。

1．4 数据资料处理 共检索到重症甲型H1N1流感相关危险因素的临床研究248项，经筛选，共纳入14项在病例选择、指标观察方面较一致的独立研究进行综合分析。用统一的表格提取纳入研究的原始资料，见表1、2。将纳入分析的独立研究中的资料包括体质量指数(BMI)、合并基础病、怀孕以及产生的严重并发症合并，分析上述指标在重症甲型H1N1流感患者中的情况。同时综合分析重症病例的实验室检查情况包括白细胞总数、中性粒细胞、心肌酶、肝功能以及影像学检查肺部实变情况。

表1 纳入研究的原始文献数据表(例)

表2 纳入研究的原始文献实验室检查数据表(例)

2 结果

2．1 BMI≥30在重症甲型H1N1患者中的情况纳入本系统综述的共有8项研究，共纳入病例4 544例，其中 BMI≥30 者103 例(2．3%)。

2．2 合并基础疾病在重症病例中的情况 纳入本系统综述的共12项研究，共纳入病例4 616例，其中1 540例(33．4%)合并不同种类的基础疾病，包括支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、肺气肿、冠心病、支气管扩张、糖尿病、肾病、高血压、免疫抑制等慢性疾病。

2．3 妊娠在甲型H1N1流感重症病例中的情况纳入本系统综述共12项研究，总病例数4 651例，其中妊娠妇女603例(12．9%)，有93例为孕早期，33例为孕中期，225例为孕晚期，其余252例未描述孕期。

2．4 重症甲型H1N1流感合并严重并发症的情况 共10项独立临床研究观察了重症病例出现严重并发症的情况，共研究341例，其中出现感染性休克、呼吸衰竭、ARDS等严重并发症者 183例(53．7%)。

2．5 重症甲型H1N1流感影像学检查特点 共10项研究813例重症病例纳入该项研究，其中出现明确肺实变影像学改变的149例(18．3%)。

2．6 重症甲型H1N1流感血常规情况 共有9项独立研究216例重症患者纳入研究，其中86例(40．1%)白细胞总数升高，159 例(73．6%)中性粒细胞计数升高，另有少数研究显示白细胞总数和中性粒细胞降低，因资料不全，未统计。

2．7 重症甲型H1N1流感生化学检查情况 纳入本系统综述共8项研究327例，其中ALT升高126例(38．5%)，肌酸激酶(CK)和乳酸脱氢酶(LDH)任一项或两项同时升高108例(33．0%)。

3 讨论

甲型H1N1流感重症病例病情进展快，救治困难，病死率高，已引起医疗工作者的高度重视。2009年全球发生甲型H1N1流感大流行，我国属于重疫区，发病率高，重症病例发病人数相对多［1］。了解重症病例的一些预警因素，可使临床医生提早识别，避免或减少重症病例的发生。

多数研究表明，体质量超重、合并基础病、妊娠等均为甲型H1N1流感重症病例发生的危险因素。Jain等［2］认为肥胖人群更易感染甲流并易发展为重症病例。本研究8项3 554例重症患者，其中BMI≥30者占2．3%，远低于国外，可能是中国人群体质方面的差异。多认为妊娠和患有基础疾病是重症甲型H1N1流感的两个独立危险因素［3］，本研究收集的数据分析亦显示同样的结果。很多研究显示年龄与甲流病情相关，Halasa［4］研究发现重症或死亡病例主要出现在年龄小的儿童，Campbell等［5］对1 479例甲流住院患者的研究显示，20岁以上的患者病情风险随年龄增加而增大，更容易入住ICU或死亡。但本研究纳入的独立研究中年龄跨度大，数据分散，故未行分析。Perez-Padilla等［6］分析了墨西哥最初确诊的18例甲流住院患者的资料，发现11例患者AST和ALT升高，而且还发现LDH和CK在62%的患者中异常升高。本系统综述结果亦表明，肝功异常与心肌酶在重症患者中有一定比例的升高，提示重症患者存在多脏器的损害。中性粒细胞计数升高成为危险因素的原因可能在于重症甲流患者多合并细菌感染。

本系统综述仅是对目前的研究做了系统分析，纳入的单个独立研究样本量小，且均为非随机对照的临床研究，今后随着一些大样本、多中心、前瞻性随机对照研究的进行，将为重症甲型H1N1临床及实验室方面的特征提供更为客观、严谨的资料。

［1］Bin C，Xingwang L，Yuelong S，et al．Clinical and epidemiologic characteristics of 3 early cases of influenza A pandemic(H1N1)2009 virusinfection，People’s Republic of China，2009［J］．Emerg Infect Dis，2009，15(9):1418-1422．

［2］Jain S，Kamimoto L，Bramley AM，et al．Hospitalized patients with 2009 H1N1 influenza in the United States，April-June 2009［J］．N Engl J Med，2009，361(20):1935-1944．

［3］Louie JK，Acosta M，Jamieson DJ，et al．Severe 2009 H1N1 influenza in pregnant and postpartum women in California［J］．N Engl J Med，2010，362(1):27-35．

［4］Halasa NB．Update on the 2009 pandemic influenza A H1N1 in children［J］．Curr Opin Pediatr，2010，22(1):83-87．

［5］Campbell A，Rodin R，Kropp R，et al．Risk of severe outcomes among patients admitted to hospital with pandemic(H1N1)influenza［J］．CMAJ，2010，182(4):349-355．

［6］Perez-Padilla R，de la Rosa-Zamboni D，Ponce de Leon S，et al．Pneumonia and respiratory failure from swine-origin influenza A(H1N1)in Mexico［J］．N Engl J Med，2009，361(7):680-689．