影响脑梗死静脉溶栓预后的相关因素分析

张春阳

天津市第五中心医院 天津 300450

随着人口老龄化的发展，脑卒中的发病率逐年增高，而缺血性卒中占整个卒中的80%，高致残率及高病死率给社会和家庭带来巨大的负担。静脉溶栓是治疗急性脑梗死最重要的方法之一，但并不是每个病人都能从中获益，由于适应证及时间窗的限制，溶栓率非常低。本文旨在评估影响溶栓预后的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006—2010年我院收治的急性脑梗死69例，前循环发病时间窗控制在4.5h内，后循环可延长至6h。入选标准：（1）年龄18～75岁；（2）发病时间＜6h；（3）脑功能损害的体征持续存在＞1h，且比较严重［美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分7～24分］；（4）脑CT排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显的早期脑梗死改变；（5）患者或家属签署知情同意书。排除标准：（1）既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有颅脑创伤史；近3周有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺；（2）近3个月有脑梗死或心肌梗死病史，但陈旧性小腔隙梗死未遗留神经功能体征者除外；（3）严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病患者；（4）体格检查发现有活动性出血或创伤（如骨折）的证据；（5）已口服抗凝药，且INR＞1.5，48h内接受过肝素治疗（凝血活酶时间超出正常值范围）；（6）血小板计数＜100×109／L，血糖＜2.7mmol／L；（7）血压：收缩压＞180 mm Hg，或舒张压＞110mm Hg；（8）妊娠；（9）患者不合作。

1.2 实施方法 对于入选病例给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt－PA）总量0.9mg／kg，其中10%静脉推注，时间＞1min，余90%溶于适量溶液中，1h内静脉输入。24h后经影像学证实无出血者给予抗血小板聚集治疗。

1.3 疗效评定 以改良Rankin量表（mRS）作为评定预后的标准，90d时mRS 0～1分为预后良好组，2～6分包括死亡者为预后不良。

1.4 影响预后的相关因素 选择可能影响预后的因素，包括年龄、性别、发病到给药时间、高血压、糖尿病、房颤、颈内动脉或大脑中动脉闭塞、溶栓前的NIHSS评分、吸烟史（＞10支／d，病史＞5a）共9个因素。

1.5 统计学方法 采用二元Logistic回归法，以二分的mRS作应变量，以影响预后的因素作自变量，先将上述所有变量作单因素分析，对计数资料采用χ2检验，对计量资料采用t检验，然后对经单因素分析有显著意义的自变量，作多因素Logistic回归分析。

2 结果

从2006～2010年共69例患者给予溶栓治疗，男37例，女32例；年龄36～74岁，平均（58.53±11.75）岁。溶前NIHSS评分均值为（15.73±5.86）分，发病到给药时间平均（206.63±69.24）min。90d时 mRS评分0～1分23例（33.3%），2～6分 46 例（66.7%），无症状性脑出血 2例（2.9%），死亡6例（8.6%），均在发病1周内死亡，其中前后循环各3例。

单因素变量分析提示糖尿病、颈内动脉或大脑中动脉闭塞和溶栓前NIHSS评分3个因素为影响预后的危险因素（P＜0.05）。而多因素的回归分析后溶栓前的NIHSS评分这一因素被剔除，糖尿病、颈内或大脑中动脉闭塞为影响溶栓预后的独立危险因素。见表1、表2。

表1 单因素分析结果 ［例（%）］

表2 多因素回归分析

3 讨论

静脉溶栓是治疗脑梗死的重要手段之一，但由于脑梗死的发病原因是多方面的，因此许多因素影响着溶栓的疗效和预后。国外研究较多，但是并没有取得一致性的结果。ECASSⅢ在排除NIHSS评分＞25分的重症患者后，发现糖尿病、既往的卒中史和高龄等使病人获益较小［1］；而Hacke［2］分析表明越早期溶栓效果越好，即溶栓的时间窗与预后明显相关。

我们发现，经单因素变量分析，糖尿病、颈内动脉或大脑中动脉闭塞以及发病前的NIHSS评分与预后相关。经回归分析，NIHSS评分差异无统计学意义，而糖尿病、颈内或大脑中动脉闭塞与预后相关。

颈内或大脑中动脉闭塞行静脉溶栓治疗多数研究［3-5］得到了预后不佳的临床结果，且发现颈内与大脑中动脉闭塞患者溶栓后在血管再通与功能改善方面无明显区别［6］，这可能与二者之间栓子成分相近均富含血小板而不易溶解有关［7］。Masatoshi等［8］应用超声急诊评价静脉溶栓患者发现颈内动脉闭塞与颅内出血高度相关且为预后不佳的独立危险因素。尽管指南没有将颈内动脉或大脑中动脉闭塞作为溶栓的禁忌，但是静脉溶栓治疗对于此类患者可能获益不大，也许动脉溶栓或机械碎栓更为适合。

虽然糖尿病与预后不良之间的因果关系尚未完全得到证实，但是持续高血糖可能是溶栓患者预后不佳的最强预兆［9］。其可能机制为：（1）损害微小血管及大血管，增加患者颅内出血的发生率［10］；（2）长期糖尿病或持续高血糖可增加血液凝聚，并削弱对抗栓治疗的反应［11］。因此，对于急性卒中患者控制血糖水平可能对减轻脑组织损伤及改善预后具有重要意义。

溶栓的时间窗是决定溶栓成败的一个关键因素，但同时也成为溶栓治疗的制掣，随着ECASSⅢ［12］试验得到进一步证实，欧洲及美国卒中协会先后将溶栓的时间窗延长至4.5 h［13-14］，从而使更多的病人能够从溶栓中获益。本组资料显示，发病到用药时间这一因素并不影响预后，考虑可能与所有病人时间窗掌握比较严格有关。Nandavar等［15］对CASES试验中相关数据研究后发现：发病3h内与3～4.5h在90d时预后良好率分别为36.5%和39.4%，差异无统计学意义（P＞0.05）。

NIHSS评分主要是评价患者的神经功能缺失程度，其评分越低，溶栓后可能预后越好［16］。本组显示单因素变量分析提示NIHSS评分与预后相关，而回归分析后，这一因素便不再明显，考虑可能与我们在较重的后循环梗死病人中得到较好的预后从而削弱了溶栓前NIHSS评分与预后的相关性。

由房颤所致的栓塞性脑梗死一般来说预后较差，很多研究［17-18］均认为房颤是预后不佳的独立危险因素。但我们的样本量较小，且合并房颤患者不多，因此未得到一致性结果。溶栓治疗是治疗脑梗死的重要手段，但合并糖尿病、提示颈内动脉或大脑中动脉闭塞的患者可能预后不佳。

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