亚低温治疗重型外伤性颅脑损伤的临床对照观察

刘 梅

青海大学医学院附属医院急诊科 西宁 810001

外伤性颅脑损伤（traumatic brain injury）是外伤患者死亡的主要原因之一，也是青少年致残和死亡的主要原因［1］。据统计，每年约有150万人死于外伤性颅脑损伤，约1000万人患严重的颅脑损伤［2］。其发病率、病死率及致残率在经济欠发达国家远高于发达国家［3］。颅脑损伤的治疗主要包括：手术、脱水降颅压、防治感染及维持水电解质平衡等综合治疗为主；亚低温疗法由于降低脑组织葡萄糖利用率和耗氧量以减缓脑代谢，从而起到脑保护作用。近年来，国内外将亚低温用于治疗重度颅脑损伤，其临床疗效已得到初步肯定。现将我院亚低温治疗重型颅脑损伤的临床疗效分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008－01～2011－01我院收治的重型颅脑损伤患者50例，男28例，女20例。50例患者随机分为常温组26例，亚低温组24例。年龄17～66岁，平均38岁；外伤类型：交通事故76%，打击伤11%，摔伤8%，坠落伤5%病。格拉斯哥评分（GCS）6～8分22例，3～5分28例。CT诊断为：脑挫裂伤10例，脑干损伤8例，颅内血肿10例。对照组24例，年龄18～68岁，平均39岁。GCS评分6～8分14例，3～5分10例。CT诊断为：脑挫裂伤11例，脑干损伤7例，颅内血肿10例。2组患者均经头颅CT确诊，并排除其他脏器损伤引起的严重休克、缺氧或窒息患者。

1.2 治疗方法 2组入院明确诊断后均入住我院重症监护病房，并给予常规治疗。对照组常规给予吸氧、脱水降颅压、抗生素防治感染及纠正水电解质、酸碱平衡紊乱、保持呼吸道通畅、胃黏膜保护剂、止血、脑保护剂等综合治疗。治疗组在对照组的基础上辅以亚低温疗法：一般使用亚低温治疗仪0.5～1.0h后肛温即可降到35°以下。物理降温前30min给予冬眠合剂（氯丙嗪50mg＋异丙嗪50mg＋哌替啶50mg）肌内注射。根据患者具体情况调整用药，保证患者安静、无寒战和血压不低于80mm Hg。亚低温组入院后在3～7h内将肛温降至33℃左右，并维持3～7d。当患者颅内压正常时停用降温药自然复温。

试验组和对照组在采用相同的药物、剂量均一致；采用相同的指征进行气管切开；相同条件的辅助治疗；抗生素以头孢类抗生素为主。

1.3 监测指标 预后指标（伤后3个月时根据GCS评分法判定疗效。结果分为良好、中残、重残、植物生存和死亡）、GCS评分、颅内压、并发症。随访时间为3个月。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计分析软件对数据进行处理，计量资料以χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 2组患者在年龄、性别、受伤原因、病情程度和GCS评分均无明显差异（P＞0.05），但2组患者治疗后的GCS评分经统计学处理后差异有统计学意义（P＜0.05）。2组在基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可中位随访时间3个月，见表1。

表1 2组基线资料比较

2.2 2组患者预后比较 亚低温组的病死率为21.8%；常温组的病死率为42.1%；亚低温组的病死率明显低于常温组，而在其他预后指标（良好、中度残废、重度残废、植物生存）方面差异无统计学意义，见表2。

表2 2组预后的比较 （例）

2.3 颅内压比较 亚低温与常温组病人伤后第一天颅内压分别为22.8±3.4和23.3±3.7，差异无统计学意义伤后第7天亚低温组与常温组分别15.1±3.0和18.8±4.1，差异具有统计学意义。见表3。

表3 亚低温组和对照组颅内压的比较 （，mm Hg）

表3 亚低温组和对照组颅内压的比较 （，mm Hg）

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3 讨论

急性重症颅脑损伤病死率较高，严重危害着人类的生命安全，是现代创伤急救医学中的难题之一。1938年美国神经外科医师Fay等首先将亚低温应用于临床治疗，从此有关亚低温的临床研究陆续有所报道。目前国际医学界将低温划分为轻度低温33～35℃、中度低温28～32℃、深度低温17～27℃、超深低温16℃以下。国内外学者又将前两类称为亚低温［4］。20世纪80年代中后期，研究发现亚低温对实验性脑缺血及颅脑损伤具有显著的治疗和保护作用［5］。90年代以来，国外临床应用研究也发现，亚低温能显著提高重症颅脑损伤患者的恢复良好率，改善伤后神经功能预后，不产生严重的并发症［6］。Marion等［7］的临床研究表明，32℃～33℃亚低温治疗能使重型颅脑创伤患者的颅内压、脑氧代谢率均较常规组明显下降，可明显促进重型颅脑创伤患者神经功能恢复和改善预后。推测亚低温减低重症颅脑外伤的机制可能是降低了患者的基础代谢率，从而减少脑损伤后脑细胞氧耗量，减少乳酸堆积，减轻代谢性酸中毒。Zhao等的一篇随机对照试验研究了共纳入了81例重度颅脑外伤的患者，41例接受常温治疗，40例接受轻度低温治疗，低温组体温维持在32.7℃达3d，在亚低温治疗前后分别测定动脉血糖和乳酸水平，治疗3月后评价GCS评分。结果表明：亚低温组平均血糖水平明显低于常温组［（7.04±0.51）vs（9.71±1.63）mmol／L］，差异具有统计学意义（P＜0.05）；亚低温组具有较好神经功能（GOS 4～5分）的患者多于常温组（75.0%vs 51.2%，P＝0.038）。多变量回归分析显示血糖高于10mmol／L是一个独立的不良神经系统结局的预后指标，提示亚低温治疗可以改善重度颅脑外伤的患者的神经功能，其机制可能与减低血糖有关［8］。夏永勤等［9］也观察亚低温对重型颅脑损伤患者的治疗效果，36例患者（GCS≤8分）随机分为常温组和亚低温组，每组18例。伤后0、1、3、7、14、21d各行一次头颅CT检查，手术后病人均持续监测颅内压7d。对照组维持正常体温，亚低温组入院后在4～8h内将肛温降至33℃左右，并维持3～5d。比较2组颅内压、伤灶脑水肿体积变化和预后不良率（GOS＜3分）。

结果在伤后第7天，对照组和亚低温组颅内压分别为（3.15±0.24）kPa和（1.78±0.24）kPa（1mm Hg＝0.133kPa）；在伤后第14天，对照组和亚低温组伤灶脑水肿体积分别为（140.90±22.95）cm3和（81.72±15.95）cm3；伤后1周内患者清醒率对照组和亚低温组分别为22.2%（4／18）和55.6%（10／18）；伤后3a随防，预后不良率对照组为55.6%（10／18），亚低温组为22.2%（4／18）。上述指标2组比较差显均有统计学意义（P＜0.05）。本文结果提示亚低温治疗法能减轻颅脑损伤患者的脑水肿，稳定其颅内压、缩短其昏迷时间，从而改善其远期预后，与夏永勤等［9］报道相符。Fox等［10］系统评价12篇随机对照试验，合计1327重度外伤性颅脑损伤，结果显示亚低温治疗可以减低患者的病死率（RR＝0.73，95%CI0.62～0.85）。研究结果提示：当前证据支持应该早期应用亚低温治疗来减低该类患者（GOS≤8）的病死率，推荐尽早应用亚低温治疗，不管初始颅内压是否测定。

综上所述亚低温治疗可降低颅内压，减低患者的血糖水平，减低患者的病死率，改善患者的预后。

［1］Ghajar J.Traumatic brain injury［J］.Lancet，2000，356（9233）：923－929.

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［9］夏永勤，严丽丽，刘绍明，等 .亚低温治疗重型颅脑损伤的效果观察［J］.中国临床神经外科杂志，14（12）：725－727.

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