急性心肌梗死患者溶栓治疗中早期应用低分子肝素的临床疗效观察

周 彬

（内江市市中区人民医院，四川 内江 641000）

急性心肌梗死（AMI）指冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成引起心肌供血障碍导致局部心肌缺血性坏死，静脉溶栓后应用低分子肝素（LMWH）抗凝具有确切疗效，但冠脉即时再通率仍不理想[1]。笔者对86例AMI患者早期应用LMWH即溶栓前皮下注射低分子肝素治疗取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年5月至2011年5月我院心内科进行溶栓治疗的86例AMI患者，均符合AMI的诊断标准[2]，且无溶栓禁忌证。随机分为两组，观察组43例，其中男24例，女19例，年龄（56.2±14.7）岁，发病时间（5.6±3.1）h；对照组43例，其中男26例，女17例，年龄（55.5±13.8）岁，发病时间（5.2±2.9）h。两组患者在性别、年龄、发病时间等方面无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

患者入院后立即给予吸氧、嚼服阿司匹林300mg，以后每天口服100m，结合患者病情酌情给与镇痛、硝酸酯类、ACEI、β受体阻滞剂等常规药物治疗并心电监护，观察组入院后即给予低分子肝素钙5000IU腹壁皮下注射，30～60min后开始静脉尿激酶溶栓治疗，即尿激酶100～150万单位加入100mL生理盐水中静脉滴注，30min内滴注完毕。对照组患者在入院30～60min后溶栓治疗，用法同观察组，并在溶栓治疗开始6h后给予低分子肝素钙5000IU腹壁皮下注射。所有患者在溶栓前、溶栓即刻及溶栓后每30min做18导联心电图，共做8次，溶栓前、溶栓后20h内每2h采血送检心肌酶谱。观察有无皮下、牙龈出血，有无血尿、便血、呕血、咯血以及脑出血等情况。

1.3 疗效判断

冠状动脉再通标准[2]：①心电图抬高的ST段在溶栓剂输注开始后2h内回落幅度≥50%；②患者胸痛症状在溶栓开始后2～3h内基本消失；③溶栓开始后2～3h内出现再灌注心律失常；④血清肌酸激酶（CK-MB）峰值提前至病后14h或肌酸激酶（CK）峰值提前至发病16h内。具备以上2项及以上者即为再通，但仅同时具备②③两项者不判断为再通。

1.4 统计学方法

使用SPSS13.0统计软件，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，均数的比较采用t检验，率的比较采用卡方检验，以P＜0.05为具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者即时再通率及再通时间的比较

对照组43例AMI患者中有29例达到再通标准，其再通率为67.44%，观察组中有37例患者再通，再通率为86.05%，观察组再通率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组再通时间为（1.52±0.69）h，明显低于对照组的（2.14±0.95）h（P＜0.05）。详见表1。

2.2 不良反应

两组患者均未发现消化道及颅内出血等严重不良反应。观察组有3例出现注射部位皮下黏膜淤血，占6.98%，对照组出现2例，占4.65%，差异无统计学意义（χ2=0.2123，P＞0.05）。

表1 两组AMI患者溶栓治疗即时再通情况比较

a：与对照组比较，χ2=4.1697，P＜0.05；b：与对照组比较，t=3.4626，P＜0.05

3 讨 论

急性心肌梗死是在冠状动脉粥样硬化病变基础上发生冠脉血流中断，导致心肌持久而严重急性缺血所致，临床表现为持续不缓解的胸骨后压榨样疼痛、心电图进行性改变及心肌酶增高，可引起恶性心律失常、休克甚至心力衰竭而死亡。溶栓治疗可使冠脉再通和血运重建，对于恢复心肌组织正常代谢，缩小梗死范围、挽救已濒死的心肌具有极为重要的意义[3]。但AMI发生时血小板的活性是增强的，且溶栓可以使不稳定的粥样硬化斑块表面暴露，通过释放和激活凝血酶又进一步刺激血小板活化，使再通的血管发生再次梗死。现有临床研究也证明单纯静脉溶栓治疗的血管再通率并不理想，因此常在溶栓后辅助应用抗凝药物抑制因溶栓后导致的凝血系统及血小板的激活，防止血管再次闭塞。

低分子肝素（LMWH）是普通肝素经化学解聚和分离所得的低分子肝素片段，除具有普通肝素的作用外，还有强大的抗Xa因子作用，抑制IIa 因子的作用较弱，因此LMWH抗血栓作用强，对凝血功能影响较小，并且LMWH不与肝素结合蛋白结合，引起血小板减少的不良反应少见[4]。近年来为进一步提高溶栓成功率，在溶栓前早期使用LMWH治疗已引起重视[5]。以前普遍认为早期应用LMWH增加出血风险，但通过我们的临床观察，并未发现严重出血并发症的发生。本研究中，笔者通过对43例AMI患者在溶栓前早期应用LMWH，并与溶栓后应用LMWH抗凝治疗的43例患者进行对比，结果发现观察组再通率明显较对照组提高，再通时间也较对照组明显缩短。两组患者均未出现严重出血并发症，表明早期应用LMWH是安全有效的。

综上所述，早期应用LMWH可以提高AMI患者溶栓治疗成功率，缩短梗塞血管的再通时间，并且具有良好的安全性，值得临床推广。

[1] 陈业雄.急性心肌梗死时不同时间用低分子肝素对溶栓疗效的影响[J].海南医学,2007,18(7):61.

[2] 中华医学会心血管病学分会.急性心肌梗死诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志,2001,29(12):713-725.

[3] 杜志民.急性心肌梗死的溶栓治疗[J].岭南心血管病杂志,2007,13(2):83-85.

[4] 张国强.低分子肝素与普通肝素治疗急性心肌梗死105例临床疗效分析[J].山东医药,2009,49(29):45-46.

[5] 黎雪玲.急性心肌梗死患者先用低分子肝素对溶栓疗效的影响[J].中华心血管病杂志,2005,33(9):872.