慢性淋巴细胞白血病继发自身免疫性贫血骨髓象1例报道

吕小林，万腊根，纪德香，谢福源

(1、南昌大学一附院检验科；2、南昌大学一附院血液科，江西南昌 330006)

慢性淋巴细胞细胞白血病 (chronic lymphocytic leukemia，CLL)是一种因细胞凋亡受阻而导致的B细胞恶性克隆增殖性疾病，表现为成熟的小淋巴细胞在外周血、骨髓以及其它淋巴组织中异常积聚[1]。CLL常合并由免疫介导的并发症，如免疫性血小板减少性紫癜、Evan＇s综合症等血液系统疾病[2]，尤其容易发生自身免疫性贫血 (AIHA)，研究发现[3]，有5%～37%的CLL患者会发生AIHA。CLL继发AIHA后，由于两病症状叠加并存，常给临床诊断、治疗带来困难，因而易出现漏诊和延误治疗现象。实验室检查(血生化、骨髓细胞学、免疫分型等)对该病具有一定诊断价值，特别是其骨髓细胞学具有明显特点，有利于该病的早期诊断。我院于2011年3月收治一例CLL合并AIHA患者，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者，男，61岁，起病较慢，病程相对较长。入院前50d开始出现咳嗽(白色泡沫痰)，伴发热(T＜38.7℃)，无恶心、呕吐，食欲明显减少，无腹痛、腹泻，当地社区医院给予抗炎、祛痰治疗，症状稍有好转。近一月来病情常反复。入院前两天，患者皮肤、巩膜出现黄染，无皮肤痛痒，尿色加深，偶尔出现肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，未解陶土样大便。2011年3月25日上午家属发现其神志不清，意识模糊，遂至我院就诊，门诊拟“黄疸原因待查”收治于传染科。患者有乙肝病史，否认药物过敏史、高血压、糖尿病、输血史等。

1.2 临床检查

1.2.1 辅助检查 患者胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，瓣膜区未闻及杂音及额外心音，腹平软、无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿；WBC 103.1×109/L，Hb 47g/L，PLT 211×109/L，Rc 10.5% ，Coomb＇s 阳 性 ，D- 二 聚 体0.688mg/L，PT 11.3s，APTT 30.3s，3P 阴性；ALT 40U/L，AST 54U/L，TBil 101.6μmol/L，DBil 20.6μmol/L，LDH 1424U/L；不规则抗体(IgG)阳性，C反应蛋白61mg/L，HIV阴性，自身抗体阴性。

1.2.2 免疫分型 R2占44.11%。表达CD19(95.20%)，HLA-DR(95.49%)，CD23(80.33%)，CD5(89.71%)，CD24(24.26%)， 部 分 细 胞 表达 CD25，CD25/CD23双阳细胞占 75.17%；而 CD3、CD4、CD1、CD13、CD33、CD34、CD103 均阴性；CD45 高表达，SSC值小，为较成熟B淋巴细胞，诊断提示为慢性B淋巴细胞白血病。

1.2.3 骨髓细胞学检查：①骨髓有核细胞增生明显活跃，粒:红=0.1:1。②粒系增生减低，各阶段细胞比例均偏低，形态无明显异常。③红系增生明显活跃，占45.5%。以中、晚幼红细胞为主，可见双核、多核、花瓣核等有核红细胞，成熟红细胞明显大小不一，裂红细胞、破碎红细胞易见。④淋巴细胞增生明显活跃，占49.5%。以成熟淋巴细胞细胞为主，占48.5%。此类细胞体积较小，大小较为一致，核染色质致密，胞浆量少，呈蓝色，篮状细胞易见。⑤全片仅见颗粒巨1个，血小板呈堆可见。诊断提示：①考虑慢性淋巴细胞白血病骨髓象。②增生性贫血骨髓象(考虑溶贫)。具体见图1、图2。

图1 瑞氏染色 ×1000

图2 瑞氏染色 ×1000

1.3 治疗：根据患者体症及病情，予联合使用抑制溶血、护胃、抗感染及输血等治疗，待溶血症状改善后进行化疗(COP方案：长春新碱2mg，1d；环磷酰胺400mg，2d；甲强龙 80mg，5d)，两个疗程后患者骨髓象提示完全缓解。

2 讨论

CLL合并自身免疫系统疾病的发生机制相当复杂，目前认为可能原因主要有[2]：①CLL患者体内产生了针对Rh血型系统的红细胞抗体。②机体免疫耐受异常。③Th1/Th2比例失衡及细胞因子紊乱。④T/B细胞表面共刺激分子信号异常。⑤化疗导致AIHA的发生。由于CLL续发AIHA后，患者临床症状主要表现为黄疸、贫血、头晕、乏力、易感染等，因而常被误诊为肝脏疾病。本研究患者初诊时，根据ALT 40U/L，AST 54U/L，TBil 101.6μmol/L，DBil 20.6μmol/L，Hb 47g/L等结果收治于传染科，后经会诊转治血液科。该类疾病在诊断方面主要依赖于实验室检查(血生化、Coomb＇s、流式免疫分型、骨髓细胞学等)，而骨髓细胞学在初诊时显得更为重要。本例患者骨髓象中红系、淋系均表现出明显特征，其中红系增生明显活跃，异形性非常明显，有核红细胞表现为核浆发育不平衡，核出芽、核分裂相、多核、花瓣核红细胞易见，成熟红细胞明显大小不一、小红细胞、裂红细胞易见，嗜多色性红细胞多见；淋系增生明显活跃，主要以小成熟淋巴细胞为主，该类细胞体积小，核浆比例高，胞浆量少，退化细胞多见。鉴于CLL合并AIHA后患者骨髓象特点鲜明，因而，骨髓细胞学对该类疾病的诊断具有重要作用。

[1]余 栋,赵维莅.慢性淋巴细胞性白血病诊断和治疗进展[J].内科理论与实践,2009,4(4):341-345.

[2]郑雪娜,魏 锦,谭 竞.慢性淋巴细胞白血病相关性自身免疫性溶血性贫血的发病机制[J].中国临床医学,2011,18(1):126-129.

[3]Diehl LF,Ketchum LH.Autoimmune disease and chronic lymphocytic leukemia:autoimmune hemolytic anemia,pure red cell aplasia,and autoimmune thrombocytopenia[J].Semin Oncol,1998,25(1):80-97.