两种先天性巨结肠根治术疗效的对比研究

吴俊伟，张会迎，林忠亮，李 颖

广东省汕头市中心医院外二科，广东汕头 515041

先天性巨结肠（Hirschsprung′s disease，HD）在发展的过程中历经了各种手术方法的探索，目前国内开展较多，主要有Swenson和Soave两种术式。我院1999年10月～2010年2月对这两种术式进行改良，积累了一定的临床经验，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

1999年10月～2010年2月我院行HD根治术共107例，所有病例术后病理均确诊为HD，按术式不同分为A组（改良Swenson术，共62例）及B组（经肛门Soave术，共45例），两组病例基本情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组病例的基本情况见表1。

表1 两组基本情况（x±s）

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前2周开始每日用等渗盐水灌肠，灌洗时尽量清除结肠内的积粪和积气，术前3 d开始口服肠道抗生素，术前应静脉补液，纠正营养不良和低蛋白血症，术前1 d禁食，术前晚和术晨再次清洁灌肠。

1.2.2 手术过程 A组：取截石位，自左下腹旁正中切口进入腹腔，探查狭窄和扩张的肠管，分离直肠后间隙和两侧直肠侧韧带上1/3，常见型和短段型病例游离结肠达脾曲，超过乙状结肠的长段型可游离结肠超过脾曲，以结肠与直肠吻合时无张力为度，选取肠壁红润柔软，蠕动良好的正常肠段作保留结肠，将卵圆钳经肛门放入，在直肠上端结扎，经肛门套叠式拖出直肠和结肠，在肛门外预吻合处切断直肠，然后将扩大结肠拖出至正常肠段标记处，切除扩大的结肠段送病理检验，行直肠与结肠的浆肌层斜形全层间断缝合两层，吻合口形状呈斜形，关闭盆腔和腹腔，留置肛管[1]。B组：取截石位，放射状缝合齿状线与外侧3 cm处肛周皮肤4针，使肛门外翻。于齿状线上方1 cm环状切开直肠黏膜一周，沿黏膜下层间隙分离近端直肠黏膜约6 cm，游离过程中同时于后壁纵行切开直肠肌鞘至齿状线平面，彻底松解肌鞘对结肠的压迫，于前方切开腹膜反折进入盆腔，将乙状结肠拖出肛门外，探查移行段及扩张段肠管，由预切除平面由近至远结扎、切断肠系膜，切断肠管并与齿状线上方肠管黏膜吻合，留置夹层引流管及肛管。

1.2.3 术后管理 术后常规禁食1～3 d，应用抗生素预防感染及静脉营养支持治疗，术后第2天拔出肛管及夹层引流管，术后2周开始人工扩肛，持续3～6个月。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0软件对数据进行统计学分析，两组间计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组病例在性别、年龄、体重、狭窄段长度方面差异无统计学意义（表1），说明两组患者具有可比性。两组患者的术中及术后情况见表2，术后随访时间为6个月～8年。术后并发症的情况见表3。

表2 两组病例术中及术后情况比较（x±s）

表3 两组病例术后并发症比较[n（%）]

3 讨论

HD是消化道发育畸形中比较常见的一种，其发病率为1/2 000～1/5 000，虽然实验证明了由人分离来的神经干细胞在体外扩增后移植到HD的动物体内后能转化为神经细胞和神经胶质，且被证明有神经样功能[2-5]，为HD的治疗提供了更多的思路，但目前临床上，手术仍是根治的唯一方法。目前根治术都是在 Swenson、Soave、Duhamel、Rehbein 4 个固定术式的基础上改进的，本研究的两种术式便是在前两者的基础上进行了改良。

本研究发现两种术式各存在利弊，经肛的Soave术无需经腹手术，简化了手术步骤，减少了手术时间和出血量，术后肠管功能恢复快，禁食时间和住院时间缩短，术后恢复佳，明显减少了腹腔粘连和切口感染等并发症，同时避免了对盆神经和下腹下神经的破坏，减轻了阳痿和膀胱功能障碍[6]，对短段型及大部分常见型比其他术式有着明显优势，但其适应证存在一定的限制。相反，改良的Swenson术，适应于除全结肠巨结肠外的所有类型的巨结肠患者，应用范围广，但术后污粪给不少患儿及其家属均带来了困扰，而经肛Soave术术后污粪发生率极低。

在解剖学上，肛管与直肠下段二者轴线形成的角称之为肛管直肠角，目前有关肛管直肠角形成的解剖机制公认是耻骨直肠肌的作用[7]，关晓峰等[8]通过实验证明肛管直肠角的改变能引起大便控制的异常。由于经肛Soave术除了对盆底神经破坏小外，该术式为直肠肌鞘内分离直肠黏膜，对耻骨直肠肌影响小，肛管直肠角无明显改变，故而大便的控制无明显影响，目前是否两者间存在一定的相关性未见文献报道，需一步研究。

[1]林忠亮,吴俊伟,黄理贤.改良Swenson手术治疗先天性巨结肠62例[J].临床小儿外科杂志,2006,5(5):387-388.

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[4]Metzger M,Bareiss PM,Danker T,et al.Expansion and differentiation of neural progenitors derived from the human adult enteric nervous system[J].Gastroenterology,2009,137(2):2063-2073.

[5]Metzger M,Caldwell C,Barlow AJ,et al.Enteric nervous system stem cells derived from human gut mucosa for the treatment of aganglionic gut disorders[J].Gastroenterology,2009,136(3):2214-2225.

[6]陈雨历.经肛门肌鞘内结肠拖出术与解剖[J].中华小儿外科杂志,2001,22(5):303.

[7]崔龙,邰浩清,姜文方.肛管直肠角形成和维持的解剖机制及其临床应用[J].中华小儿外科杂志,2000,21(5):298-301.

[8]关晓峰,高春芳,俞伦新,等.重建直肠角肛门成形术治疗肛门直肠闭锁[J].中国实用外科杂志,1999,19(11):676-677.