滑动加压鹅头钉与改良股骨近端加锁髓内钉在老年股骨粗隆下骨折治疗中的疗效比较

彭 炜，彭继红，平国兴，黄建凯，谭祐光

广东省佛山市南海区第二人民医院骨科，广东佛山 528251

随着我国逐渐步入老龄化社会、老年人口数和平均寿命的不断增加，老年人常见病、多发病数目的增多成为临床上的难题，例如老年股骨粗隆下骨折发生率则表现出上升的趋势，本病是股骨关节的囊外骨折，此病多发于老年人。据统计资料表明，患者的平均年龄为70岁[1]。传统的治疗，如牵引疗法，治疗过程中要求老年患者长期卧床，结果常导致坠积性肺炎、压疮、感染等并发症的发生，从而增加了老年人的残疾率和病死率，这些都给老年患者和临床外科医师带来了巨大的压力[2]。随着老年患者生活质量要求的不断提高、内固定材料和手术方法的完善，目前临床上对本病的治疗趋向于手术治疗，以保证骨折部位复位的准确性和内固定的稳定性。目前内固定治疗主要分为两种：髓外固定系统和髓内固定系统（微创）[3]，其手术方法的代表主要是滑动加压鹅头钉（DHS）和改良股骨近端加锁髓内钉（PFNA）。因此，探究提高手术效果和降低手术风险的手术方法就显得极为重要。2008年6月～2010年2月我院分别采用DHS和PFNA治疗60例老年股骨粗隆下骨折患者，以比较和探讨DHS和PFNA的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年6月～2010年2月在我院共收治60例股骨粗隆下骨折的老年患者，其中，男20例，女40例；年龄54～78岁，平均（67.3±5.8）岁。术前30 min预防给予抗生素抗感染治疗。其受伤原因：交通事故27例，摔伤18例，砸伤15例。将以上60例患者随机分为两组，给予两种不同的手术治疗：DHS治疗组（DHS组）30例，其中，男 10例，女 20例，平均年龄（66.4±6.1）岁；PFNA 治疗组（PFNA 组）30 例，其中，男 10 例，女20例，平均年龄（68.7±5.5）岁。两组年龄、性别等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选和排除标准[4]

入选标准：在骨科住院的老年骨折患者；以上病例均经影像学等确诊为股骨粗隆下骨折。排除标准：合并心力衰竭、肝肾功能不全等其他严重的全身性疾病；患有精神疾病等严重影响实验进程的疾病。

1.3 手术方法

1.3.1 DHS治疗组 牵引复位后患者取仰卧位，给予连续硬膜外麻醉，从患者受伤侧髋部外侧进入，自大粗隆顶点向下作长约6 cm的纵行切口，暴露患者的股骨上端和粗隆部，将患肢向外展开并且内旋，屈膝30°，在C形臂X线机器的透视检查下，适当调整至理想的方向和角度，于大粗隆下约2 cm处经135°导向器将导针钻入，用顺导针进行相应长度的扩孔并攻丝后，拧入长度合适的DHS螺钉，安装DHS钢板，将螺钉固定于股骨干上[5]。

1.3.2 PFNA治疗组 患者仰卧在骨科牵引手术床上，患髋垫高，内收患肢，患肢中立位牵引复位，连续硬膜外麻醉，由股骨大粗隆上方向近侧作约8 cm纵行切口，触及股骨大粗隆顶点，在大转子顶点偏内缘开口扩髓，股骨近端扩髓至17 mm，远端则不需要，再取患髋外侧切口长约8 cm，暴露股骨粗隆部及股骨近端，后置入适合的PFNA主钉。在侧向瞄准杆辅助下，向股骨颈内钻入螺旋刀片，螺旋刀片的锁定段改为击打置入，最后置入PFNA主钉远侧的锁定钉锁定股骨[6]。

1.4 术后处理

术后常规给予抗生素预防感染和消肿治疗，术后2 d即在床上进行关节功能被动训练器（CPM）被动活动及主动收缩股四头肌锻炼，术后3周采用下肢免负重支具辅助早期下床功能锻炼[7]，3周后开始部分负重，影像学显示骨折愈合后可完全负重；并定期进行随访。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料数据采用百分比（%）表示，采用 χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者术中情况的比较

手术时间：DHS 组 60～100 min，平均（85.2±8.1）min；PFNA 组 60～80 min，平均（69.5±10.8）min。 术中出血量：DHS 组200～500 ml，平均 220 ml；PFNA 组 100～200 ml，平均 150 ml；平均切口长度：DHS组6～10 cm，平均6.5 cm；PFNA组 8～12 cm，平均8.7 cm。两组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术中情况的比较

2.2 两种手术方法疗效的比较

DHS组：优 18例，良 7例，中 3例，差 2例，优良率为83.3%。PFNA组：优26例，良4例，无中、差病例，优良率为100.0%。两组优良率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两种手术方法疗效的比较（例）

2.3 两组愈合时间及并发症情况比较

经过门诊随访后，观察并记录两组患者在手术治疗后出现的各种不良反应，结果见表3。由表3可知，DHS组和PFNA组的愈合时间、髋内翻和内固定松动并发症发生率比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），即进行PFNA治疗愈合较快，并发症的发生率降低，均有利于老年患者术后健康的恢复。

表3 两组愈合时间及并发症情况比较

3 讨论

股骨粗隆下骨折是老年人常见损伤，如果治疗不当，则会发生髋内翻、内固定松弛等并发症，最终导致残疾或死亡。老年股骨粗隆下骨折的主要特点有：老年人因骨量丢失，容易导致骨质疏松，骨头的强度降低，容易受伤而且伤势一般较重；由于伤势要求长期卧床，老年人的内科疾病较多且抵抗力下降，容易加重老人病情并引起髋内翻、内固定松弛等各种并发症[8]；股骨粗隆间的血供丰富，容易愈合。目前本病的治疗方法很多，各有长短，应视具体情况而定。

本文主要研究了髓外固定系统和髓内固定系统的两个代表：DHS和PFNA。DHS属于髓外固定系统，已成为近年来非常流行的手术方法之一，这种手术方法中用于固定的钉，结构牢固、可避免髋内翻等并发症的发生，而且术后进行负重练习时固定钉可沿套筒滑动，因此其集动态与静态加压固定于一体，具有加压和滑动两种功能；另外还有支撑作用，可使骨折面准确对合防止畸形愈合的发生，并能维持较强的稳定性，有利于骨折部位的愈合，可早期活动和部分负重，适合于各种类型的粗隆间骨折。不足之处：本研究表明，其手术切口大，失血量较多，愈合时间较长；其并发症发生率明显高于PFNA，加之没有较好的抗旋转作用，容易使骨折端旋转移位，与PFNA相比，容易发生内固定松动、钢板断裂、延迟愈合等并发症。

PFNA属于髓内固定系统，从生物力学角度看，其整个设计符合生理负重力线，抗弯抗疲劳能力增强，而且其近端锁钉是2枚自攻螺钉，对骨折面有加压作用并能对抗股骨头颈旋转作用，因此一般不会造成骨折塌陷和肢体短缩[9]；与此同时，PFNA是一种新兴的手术方式，在临床上其手术操作规范、术中出血量较小、手术时间短、愈合快。缺点：由本次研究可以看出，骨折复位时，仍需切口以暴露股骨粗隆部，切口的平均长度大于DHS，创伤较大，术中出血较多，易造成粗隆顶部骨折或加重原有骨折移位；由于PFNA属于髓内固定系统，是在人体内植入新的材料，并且在股骨近端内植入物较多，愈合取钉后容易降低股骨近端的稳定性。

由以上可知，CHS虽有动力和静力加压作用且结构牢固，但并无有效的抗旋转作用。PFNA则有效地避免了这一缺点，因此更适合成为股骨转子间骨折的内固定物。本研究表格数据显示，CHS组术后总并发症为26.7%，PFNA组术后总并发症为6.6%，差异有统计学意义，即CHS组并发症的发生率明显高于PFNA组。CHS组髋内翻发生，不仅与老年患者骨质疏松、骨头的脆性增加、患肢过早负重有关之外，还与经髓外固定系统治疗后骨折端有潜在旋转性有关，而PFNA设计中股骨近端带锁髓内钉的稳定支撑和抗旋转能力则有效地降低了该并发症的发生率。此外，CHS组患者在手术时间、术中平均出血量、愈合时间等方面均高于PFNA组，因此除了在费用方面，PFNA治疗均表现出有利的一面。

综上所述，随着治疗技术的不断发展，与CHS相比较，PFNA在治疗老年股骨粗隆下骨折中表现出明显的优势，其治疗的优良率明显高于对方，操作更加方便简洁，创伤较小，愈合时间较短，最重要的是因其稳定性和有效的抗旋转性明显降低了并发症的发生，适用于治疗各种类型的股骨粗隆间骨折，尤其是合并骨质疏松的不稳定型股骨粗隆间骨折及粗隆下骨折的老年患者。因此，采用PFNA治疗老年股骨粗隆下骨折的方法值得在临床中推广应用。

[1]饶明亮,杨爱勇,林传松,等.三种内固定方式治疗老年股骨粗隆间骨折疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24(7):636-637.

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[3]郑雪玉,王延忠.老年患者股骨粗隆骨折手术治疗探讨[J].中国当代医药,2010,17(14):139-140.

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[6]阳运康,田泽高,谭美云,等.PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折疗效分析[J].现代预防医学,2010,37(19):373-374.

[7]蒋喜玉.动力髋螺钉在治疗股骨粗隆间骨折中的应用[J].中国当代医药,2010,17(14):156-157.

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