彩色多普勒血流显像对肠系膜上动脉闭塞性疾病的诊断价值

肠系膜上动脉闭塞性疾病（superior mesenteric artery occlusive disease, SMAOD）是一种由于肠系膜上动脉管腔变窄导致小肠、结肠缺血的疾病。Councilman[1]最先报道3例导致腹痛的肠系膜上动脉狭窄病例。随着我国人口的老龄化，该病的发病率有上升趋势。由于其起病急、症状不典型，临床上往往容易误诊，延误患者的治疗，重者甚至危及生命。早期发现和及时治疗成为决定预后的关键。近年来，彩色多普勒血流显像（color Doppler fl ow imaging, CDFI）技术的发展使血管闭塞性肠缺血疾病的诊断水平显著提高。本研究通过回顾性分析20例经血管造影证实的SMAOD的CDFI表现，探讨其在血管闭塞性肠病中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2006-05～2010-05经血管造影证实的20例SMAOD，其中男性15例，女性5例；年龄55～78岁，平均67.3岁。所有患者均以急腹症就诊，发病时间为4～48h（平均12h），检查前禁食6～24h。发病症状均为腹痛，其中脐周持续性疼痛15例，持续性腹痛伴进食后明显加重3例，突发下腹部剧痛2例；合并腹胀15例，便血4例，恶心呕吐3例，停止排气、排便和白细胞升高各2例。体格检查发现腹部血管杂音2例。

1.2 仪器与方法 仪器采用Philips IU22及HD11超声诊断仪，中心频率3MHz的宽频率探头，应用腹部血管条件进行探查。上腹部正中横断面检查显示腹主动脉及下腔静脉，旋转探头90°沿腹主动脉长轴走行侧动探头，于剑突下方3～4cm处纵断扫查，即可显示腹腔干（celiac artery, CA）及肠系膜上动脉（superior mesenteric artery, SMA）主干，对显示不清的患者腹部进行适当挤压以排开肠管。应用超声观察SMA走行及近段（距起始点5cm以内）管腔内斑块及狭窄程度，同时记录腹主动脉及CA的二维特征。使用CDFI显示SMA及CA的血流灌注情况，观察管腔缺损程度，然后在CDFI引导下对速度增快的部位进行多点频谱测量，以最大测量值作为狭窄部位的血流速度。测量时首先使用较高的脉冲重复频率及高通滤波以充分显示高速血流信号，对血流显示不良者使用低通滤波以避免遗漏低速血流信号。测量时注意角度（声束与血流方向的夹角）＜60°。

1.3 狭窄程度判断标准 参照Moneta等[2]的标准判定SMA及CA狭窄程度（SMA收缩期峰值流速＞275cm/s、CA收缩期峰值流速＞200cm/s均为重度狭窄，对应狭窄率＞70%），并以血管造影作为“金标准”，判断CDFI诊断SMA重度狭窄的准确性。

2 结果

本组20例SMAOD均经CDFI检出，其中完全性闭塞3例，不完全性闭塞（狭窄）17例（图1），所有病例均经血管造影证实，并对狭窄程度进行分级：全部患者均发生动脉粥样硬化，继发血栓形成2例，起始部夹层1例（图2）；合并CA起始部狭窄10例（其中SMA完全性闭塞3例，重度狭窄5例，中度狭窄2例），合并腹主动脉粥样硬化17例，合并肠管管壁水肿1例。CDFI清晰显示3例SMA完全闭塞的血管内无血流信号；15例重度狭窄（狭窄率＞70%）中超声误诊为闭塞1例，1例动脉硬化性重度狭窄由于起始部气体遮挡，仅检测到狭窄远端单相血流信号，另外13例具有典型的血流频谱，收缩期峰值速度（peak systolicvelocity,PSV）＝400±120cm/s；2例SMA中度狭窄（狭窄率50%～70%）合并CA病变血流显示清晰，SMA PSV＞270cm/s，CDFI错判为重度。CDFI诊断肠系膜上动脉闭塞敏感性为100%；诊断肠系膜上动脉重度狭窄敏感性、特异性及准确性分别为93.3%（14/15）、80%（4/5）及 82.4%（14/17）。

图2 患者，男性，60岁，持续性腹痛4h就诊。A.肠系膜上动脉夹层、管腔内可见偏心血流信号，边缘光滑，假腔内可见低回声血栓；B.CTA重建，清晰显示掀起的内膜斑片（箭头所示）

3 讨论

SMAOD好发于SMA起始部，患者多有动脉粥样硬化病史，也可继发于栓子及血栓形成等。当SMA管腔明显狭窄时，肠道黏膜由于缺血而出现一系列临床症状。X线血管造影一直是诊断SMAOD的“金标准”，但是由于其具有一定的创伤性和放射性，临床上并未作为常规检查项目，临床症状不典型的患者往往容易漏诊，延误了治疗的最好时机。CDFI不仅可以监测血流动力学变化，并且具有无创、无放射性、可重复等优点，日益受到临床医师的重视。超声在外周血管疾病的成功应用也为其诊断SMAOD奠定了良好的理论基础。

研究表明，当SMA发生轻度狭窄时，血流量并没有明显改变[3]。随着狭窄程度的增加，血流速度明显增快，从而弥补了管腔缩窄导致的供血不足。只有当狭窄程度超过70%时血流量才会出现明显减低，进而出现肠壁缺血症状，此时需要外科干预治疗。如何选取恰当的标准，及时、准确地发现管腔重度以上狭窄成为超声及临床医师共同关心的问题[4，5]。目前国际上比较公认的是由Moneta等[2]提出的SMA重度狭窄标准（其敏感性及特异性分别为89%及92%）。本研究以Moneta标准进行判别，其中15例重度狭窄患者中超声确诊14例，1例误诊为闭塞，另有2例中度狭窄患者CDFI错判为重度。本研究中CDFI诊断为重度狭窄的敏感性、特异性及准确性很高。另外，3例血管造影证实的SMAOD患者均经CDFI检出，超声对完全性闭塞的诊断率达100%。因此，CDFI对重度以上SMA狭窄的诊断符合率比较高，且价格便宜、无放射性，是SMAOD常规检查的首选方法。

本组病例中共10例患者合并CA狭窄，由于CA狭窄导致2例病变狭窄程度被高估，使中度狭窄误判为重度，其原因可能是侧支循环的血流量代偿，而使狭窄的CA内血流速度缓慢所致。目前多数学者认为单纯性SMA中度管腔缩窄（狭窄率50%～70%）很难出现典型的肠系膜缺血改变，除非合并腹腔干和肠系膜下动脉血供不足[3]。当CA出现明显狭窄时相应肠管供血减少，由于CA与SMA间具有丰富的侧支吻合支，SMA会出现血供代偿，从而导致血流速度明显增快，最终可高估狭窄程度。尽管这类患者的SMA并没有达到重度狭窄，但是也需要进行外科治疗，据此笔者认为以PSV＞275cm/s作为SMA狭窄的手术标准足以满足外科对超声的诊断要求。

本组中1例肠系膜上动脉重度狭窄的患者合并肠壁水肿，这种情况在以往的研究中很常见[6]。当肠壁发生缺血时，血管壁通透性增加，出现黏膜下水肿或出血，肠壁增厚，在特定的情况下肠壁厚度可以反映缺血程度。尽管肠壁增厚是提示SMA狭窄的一个重要征象，但却不是特异性征象，这体现在前者还可出现于炎症、自身免疫性疾病及全身血流灌注不足等病变中。因此，只有合并SMA血流频谱异常的肠壁增厚才是诊断肠系膜上动脉狭窄的有力证据。另外，本组中只有1例出现了典型的肠壁增厚的征象，与以往文献所报道有所不同[6]，区别主要在于本组病例就诊时间比较短（平均发病时间12h），肠道缺血程度多数比较轻，所以只有1例患者出现典型的缺血性改变。

文献报道血管完全闭塞时管腔内无法探测到血流信号，这是其特征性改变。另外一个特征性改变是远端血流呈单相频谱[7]。合理的解释是尽管闭塞的血管内无血流，但是闭塞部位远端可接受侧支血流的灌注，从而形成单相血流信号。应当注意的是，极重度狭窄（狭窄率＞95%）血流速度非常慢，常规的超声检查无法与完全闭塞进行辨别，从而传递了错误的信息，本组病例中被误诊为闭塞的重度狭窄就印证了这一点。另外，本组病例中只看到远端单相血流频谱的患者最后经血管造影证实为重度狭窄，这也与已有文献不同[7]。笔者认为所谓的远端单相血流信号仅仅是血管灌注严重不足的代偿性表现，而这种改变也常常出现于重度以上狭窄中，因而不是完全性闭塞的特征性改变。对于鉴别诊断不清的患者必须进行血管造影，这对临床治疗具有重要意义。

CDFI作为一种简便、无创伤、无放射性的检查方法已经广泛应用于临床，尤其是在急诊诊疗中已经成为首选的检查手段。本研究表明，CDFI能够对疑似肠系膜上动脉病变的患者进行确定性或排除性诊断，与血管造影的吻合度较高，并且能够判断缺血程度，从而为临床医师进行合理治疗奠定了良好的基础。

[1]Councilman WT. Three cases of occlusion of the superior mesenteric artery. Boston Med Surg J,1894,130:4.

[2]Moneta GL, Yeager RA, Dalman R, et al. Duplex ultrasound criteria for diagnosis of splanchnic artery stenosis or occlusion. J Vasc Surg, 1991, 14(4):511-520.

[3]Hansen KJ, Wilson DB, Craven TE, et al. Mesenteric artery disease in the elderly. J Vasc Surg, 2004, 40(1): 45-52.

[4]Sreenarasimhaiah J. Chronic mesenteric ischemia. Clinical Gastroenterology, 2005, 19(2): 283-295.

[5]Jeays AD, Lawford PV, Gillott R, et al. Characterisation of the haemodynamics of the superior mesenteric artery.Journal of Biomechanics, 2007, 40(9): 1916-1926.

[6]任小军, 章士正, 董旦君, 等.小肠缺血性肠病的多层螺旋CT诊断.中国医学计算机成像杂志, 2007, 13(3):184-188.

[7]Revzin MV, Pellerito JS. Ultrasound assessment of the mesenteric arteries. Ultrasound Clinics, 2007, 2(3):477-492.