彩色多普勒超声实时监测下调整经外周静脉穿刺中心静脉置管长度的可靠性

经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central catheter, PICC）是由外周静脉穿刺插管，并使其尖端定位于上腔静脉的深静脉导管置入方法，是目前较为先进的静脉输液技术。然而，PICC置管过程中容易出现导管尖端异位（导管尖端出现在上腔静脉以外的部位），其发生率高达34.5%[1，2]，给患者的治疗和生命安全带来不良影响。因此，PICC置管的长度及导管尖端位置的确定非常重要。常州市第一人民医院自2008年始用彩色多普勒超声引导下行PICC的新技术，旨在探讨彩色多普勒超声实时监测下调整以确定PICC长度的可靠性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在常州市第一人民医院长期输液的慢性病患者或门诊及住院的放、化疗患者，排除上腔静脉压迫症及血液黏度过高者后，从中选择216例患者进行PICC置管，随机平均分为两组。对照组：未经超声调整置管长度；108例患者中男性42例，女性66例；年龄16～89岁，平均55.0岁。试验组：在超声引导下置管并调整置管长度；108例患者中，男性37例，女性71例；年龄11～93岁，平均60.8岁（除1例11岁女童外均为成人）。两组患者年龄、性别比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 仪器与方法 ①仪器：使用意大利百盛Mylab-90，线阵浅表高频探头，频率为4～13MHz；荷兰Philips IU22，线阵浅表高频探头，频率为5～12MHz。导管为美国巴德公司的外周中心静脉导管，型号为4Fr，导丝为日本产Ⅱ型血管造影用鞘组。②方法：试验组患者术前超声探查并选择合适的穿刺血管，确定穿刺点；用皮尺测量穿刺点—右侧胸锁关节—第二和第三肋骨之间的距离；术中插管至测量长度后于置管侧锁骨上方探查，确定导管不在颈内静脉，并在锁骨下静脉和颈内静脉交汇处找到导管（图1）；在超声检测下缓慢抽出导丝，并计算回抽导丝的长度（导丝撤至锁骨下静脉与颈内静脉交汇处，其长度在左侧为5～6cm、右侧为3～4cm时，可初步判定导管尖端位于上腔静脉内）；若回抽导丝过短（或过长），表示导管置入过浅（或过深），应在超声监测下进行调整（送回导丝，将导管再送入或抽出一定长度）；再次在超声下回撤导丝，直到回抽导丝的长度在规定范围内。术后摄X线片确定导管尖端位置。

对照组患者的置管长度按照体外手工测量的长度。术后摄X线片确定导管尖端位置。

图1 超声引导下导管从锁骨下静脉伸向头臂静脉，箭头所指为交汇处

图2 、3 未经超声引导置管，术后X线片

1.3 超声监测下置管静脉的选择 超声监测下置管患者均为盲穿失败及肉眼观察不到或手触摸不到合适血管的患者。患者取仰卧位，穿刺侧上臂外展，与躯干成90°，在肘关节上方选择穿刺静脉，以频谱及探头加压的方法区别动脉与静脉，并沿血管走行进行探测，以了解局部静脉解剖结构，确定穿刺静脉的深度及内径、分叉位置、瓣膜位置、有无血栓、周围有无其他血管及重要结构[2]。一般首选贵要静脉，若贵要静脉过深、过细，再选肱静脉、头静脉等，尽量选择浅、平、直、内径较宽的血管，避开分叉及瓣膜[3]。根据血管深浅确定最佳穿刺点及穿刺角度，并尽可能选择肘关节上方穿刺，一般穿刺点位于肘上4～8cm，以方便患者肘关节的活动。本组患者穿刺处血管内径为0.16～0.53cm，深度为0.30～1.55cm。

1.4 统计学方法 所有数据应用SPSS 13.0软件分析，两组成功率比较采用Pearson χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组108例患者术后X线片检查显示：79例患者的导管尖端位于上腔静脉中下1/3，1例置管过长（进入右心房），16例置管过短（位于头臂静脉或胸锁关节后方），9例导管位于颈内静脉（图2），2例导管位于锁骨下静脉，1例位于腋下（图3）。该组患者置管长度的准确率为73.15%（79/108）。置于颈内静脉、锁骨下静脉及腋下的患者在超声下调整后成功置入上腔静脉。

试验组108例患者术中发现有4例送管后导管尖端位于颈内静脉（图4），及时回撤，重新送管。术后X线片示：103例患者的导管尖端位于上腔静脉中下1/3，2例置管过短（位于无名静脉），2例置管过长（进入右心房），1例送入对侧静脉角（图5）。该组患者置管长度的准确率为95.37%（103/108）。

两组置管长度的准确率差异有统计学意义（χ2＝20.106，P＜0.001）。

图4 导管尖端位于颈内静脉（箭头示）。图5 因左侧头静脉走形异常，导管于腋下折返入腋静脉（箭头示）

3 讨论

3.1 导管尖端的定位 根据定义导管尖端应置于上腔静脉，然而对于最合适的位置国内外许多学者进行了各种研究：Fricke等[4]研究了843例次的PICC导管置入术后认为，导管末端的最适位置应该在上腔静脉远端的1/3。Harako等[5]研究发现，当导管末端位于上腔静脉近端1/3时，导管末端很容易发生自然移位。祁静等[6]研究发现，PICC尖端位于上腔静脉的下1/2者比位于上腔静脉的上1/2者带管时间长。Connolly等[7]研究发现，置入导管侧的手臂位置的移动会对导管尖端的位置产生很大的影响，平均可使导管尖端移动2.2个肋间隙。所以本文中的导管尖端均定位于上腔静脉的中下1/3。

3.2 测量长度误差原因 通过长期临床研究和验证，笔者发现造成测量长度和实际长度不符的原因主要有以下几点：①需要超声引导行PICC的患者，通常血管条件较差、触摸不到血管，大部分穿刺处血管距体表距离较盲穿患者深，造成置管长度略增加。②从穿刺点到上腔静脉，静脉走形可能迂曲、变异，这是造成置管长度改变的主要原因。③手工测量存在误差。

3.3 超声监测下导管尖端异位的原因 ①导管尖端位置过浅的2例患者体型瘦长，考虑心脏位置相对下移，导致尖端位置过浅。②导管尖端位置过深的2例患者中，1例体型肥胖，交叉口显示不清，通过在锁骨下探查估算回抽导丝长度，由于经验不足，估算过长，导致尖端位置过深；另1例为一名身高140cm的11岁儿童，回抽导丝的标准比正常减少1cm后，摄片示尖端位置仍过深，后再拔出1cm。③置入对侧静脉角的患者，考虑为左侧头臂静脉较右侧头臂静脉平坦，导管从左侧置入后进入右侧头臂静脉，摄片示尖端位于右侧静脉角（图5），后导管拔出2cm。

3.4 超声引导并调整置管长度的优点 ①损伤小。目前PICC置管主要有3种方式：床旁盲穿、X线下穿刺、超声引导下穿刺。超声引导下置管较床旁盲穿，不仅成功率高，而且并发症少[8]。而超声波不产生辐射，对人体几乎没有伤害，比X线摄片损伤小，特别是在需要反复验证导管位置时，超声可以多次、较长时间使用。②反复监测，确保导管尖端送达上腔静脉。在送管困难时，超声可以马上发现原因，如血管变异，血管走形角度较锐利；或者导管遇到瓣膜，导管走形受阻；或者进入颈内静脉、颈外静脉，个别可以进入椎静脉。③通过回抽导丝长度调整导管长度准确性高。通过体外测量的置管长度的准确率为73.15%，通过超声调整的置管长度的准确率为95.37%。超声引导下调整的置管长度准确性明显增高。

3.5 注意事项 ①超声引导下调整置管长度的标准是针对成人的，当应用于儿童时要适当减少。例如，对于一名身高为140cm的儿童标准应减少2cm。由于我院缺少儿童及幼儿的PICC置管病例，这类标准尚未能得到探讨。②寻找锁骨下静脉与颈内静脉交汇处是超声调整置管长度的最大难点。当交汇处位于锁骨后方时，超声探查非常困难，可用枕头垫高肩膀，使头颈尽量后仰，充分暴露颈部血管，方便探查。若仍然探查不清，可在锁骨下寻找锁骨下静脉，并沿颈内静脉走形方向找到交汇处。③通常选择贵要静脉穿刺。贵要静脉管径最粗，且在置管体位下为导管头部到位的最直、最短的途径。头静脉进入腋静脉处形成的角度较大，有小分支与颈外静脉或锁骨下静脉相连，在臂部上升段还有狭窄，最易引起置管困难，导致无菌性机械性置管困难。在可能的情况下尽量选择左上臂。因为大多数人习惯使用右手负重，且右手使用的机会也更多，选择左上臂可使患者的日常生活更方便。④当反复送管依然进入颈内静脉时，可让患者取坐位或半坐位，利用重力作用和增加上腔静脉的回流血量及流速，促使PICC导管向下进入上腔静脉[9]。⑤该方法的局限性在于只能在超声引导下使用，对于大多数在盲穿下行PICC的患者不适用。

总之，在超声引导下行PICC，不仅置管位置的准确性和成功率高，也能减少患者在X线下的辐射，既减少了患者的身体损伤，也减轻了患者的精神负担，是一种有效的中心静脉置管的方法。

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[3]钱丰, 刘艳萍, 王中, 等. 彩色多普勒超声引导经外周穿刺置入中心静脉导管. 中国医学影像技术, 2010, 26(2):275-277.

[4]Fricke BL, Racadio JM, Duckworth T, et al. Placement of peripherally inserted central catheters without fl uoroscopy in children: initial catheter tip position. Radiology, 2005,234(3): 887-892.

[5]Harako ME, Nguyen TH, Cohen AJ. Optimizing the patient positioning for PICC line tip determination. Emerg Radiol,2004, 10(4): 186-189.

[6]祁静, 伍庆, 赵俊, 等. 经外周静脉置入中心静脉导管尖端位置与带管时间的关系. 护理研究, 2010, 24(10):2785.

[7]Connolly B, Amaral J, Walsh S, et al. Influence of arm movement on central tip location of peripherally inserted central catheters (PICCs). Pediatr Radiol, 2006, 36(8):845-850.

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[9]吕玉芳, 周小香, 王晓珍. 半坐卧位在预防PICC导管异位中的作用. 护士进修杂志, 2009, 24(20): 1870-1872.