创伤后应激障碍的记忆损害与脑结构磁共振研究☆

金圭星 王学义王岚 安翠霞 任庆云 宋明刘小玉 谭莉 王金成 赵晓川

创伤后应激障碍(Posttraumatic Stress Disorder，PTSD)的记忆功能损害主要为闯入性记忆、陈述性记忆的普遍损害以及创伤性遗忘［1］。PTSD记忆损害的脑结构和功能基础是近年来研究的一个热点。多数影像学研究显示，PTSD患者的海马［2］及前额叶皮质［3］等脑区体积减小，而语言记忆损害与海马萎缩相关［2］。这些研究中PTSD患者往往合并了酒依赖、抑郁症状等。PTSD记忆损害表现往往与抑郁症状共存，其测评可能受抑郁症状的影响，而其脑结构异常基础是否也与抑郁症状密不可分呢?既往研究对此探讨极少。因此，本研究除选择正常对照组外，还以抑郁症患者组为另一个对照，试图进一步探讨PTSD的记忆功能损害的脑结构异常特点。

1 对象与方法

1.1 研究对象 来自2009年1月至2010年6月在河北医科大学第一医院精神卫生研究所就诊的PTSD患者。入组标准:①符合美国精神障碍诊断与统计手册第四版修订版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，Fourth Edition，Text Revision，DSM-IVTR)的PTSD诊断标准，且PTSD17项筛查问卷(PTSD Checklist Civilian Version，PCL-C)≥44分，以及临床使用的PTSD诊断量表(Clinician Administered PTSD Scale，CAPS)＞60分;②年龄18～45岁;③首次发病，病程小于1年;④未服用过任何抗精神病药、抗躁狂药、抗抑郁药及苯二氮卓类药物;⑤小学以上文化程度，韦氏成人智力量表(Wechsler Adult Intelligence Scale Revised，WAIS-R)＞80分;⑥右利手。排除标准:①5min以上意识障碍史;②存在明确诊断的神经系统疾病史或心肝肾严重躯体疾病史以及内分泌疾病史;③诊断明确的其他精神疾病;④有严重的自杀观念或企图，行电休克治疗或无抽搐电休克治疗者;⑤酒精、吗啡类物质滥用史;⑥不能配合完成神经心理学及影像学检查，不符合磁共振检查条件，有精神疾病家族史。共16例，男3例，女13例，年龄18～45岁，平均(33.31±10.22)岁，受教育年限4～16年，平均(10.56±3.69)年，WAIS-R为 86.00～124.00分，平均(101.38±14.63)分。

抑郁症组为同期在河北医科大学第一医院精神卫生研究所就诊的首发抑郁症患者，入组标准:①符合DSM-IV-TR的抑郁症的诊断标准，且汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)17项 ＞24分;余②～⑥均同PTSD组。排除标准同PTSD组。共17例，男6例，女11例，年龄21～45岁，平均(34.18±9.36)岁，受教育年限4～16年，平均(9.94±3.91)年，WAIS-R为94.00～126.00分，平均(109.00±10.36)分。正常对照组为同期体检的健康志愿者28名，男11名，女17名，年龄18 ～45岁，平均(30.18±8.01)岁，受教育年限6～16年，平均(11.32±3.58)年，WAIS-R为97.00～138.00分，平均(112.61±11.18)分。

PTSD组与另2个组的年龄、性别和受教育年限差异均无统计学意义(F=1.24，P=0.30;χ2=2.02，P=0.37;F=0.76，P=0.47)，3组间智力评分差异有统计学意义(F=4.50，P＜0.05)。所有受试者均为右利手，本研究经河北医科大学第一医院伦理委员会批准，受试者或其监护人签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 记忆功能和症状的评估 在入组时，由2名经过量表一致性培训的专业神经心理测量技师进行盲式测定，测评一致性 Kappa＞0.80。采用 CAPS评定PTSD组的创伤性症状，汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)和HAMD评定患者的焦虑和抑郁症状。采用韦氏记忆量表(Wechsler Memory Scale，WPS)测查理解记忆、视觉再生、延迟理解记忆及延迟视觉再生。

1.2.2 磁共振成像 所有扫描使用美国通用电气公司生产的Signa Excite Twinspeed 1.5T磁共振成像系统，8通道头颅线圈。常规三平面定位后，采用快速扰相梯度四波脉冲序列，行3DT1WI矢壮位扫描，从左至右包含全脑。具体参数:重复时间为8.6ms，回波时间为3.8ms，翻转角为 =20°，层数为 146层，层厚为1.4mm，无间隔连续扫描，视野为240mm×240mm，矩阵为256×256，激励次数1次。

采用基于体素的形态学分析(Voxel Based Morphometry，VBM)技术，用统计参数图5(Statistical Parametric Mapping 5，SPM5)软件包分析各组间脑灰质体积的差异，当每对体素的P＜0.001(未校正)且区域体积不小于30个体素时即认为差异有统计学意义。

1.3 统计方法所有数据采用SPSS 13.0进行统计分析。正态分布数据以均数±标准差表示;非正态分布数据以中位数(四分位数间距)，即M(Q)表示，组间比较采用多个独立样本的秩和检验，两两比较采用两样本比较的秩和检验，检验水准为 α'=0.05/3=0.0167。临床症状与记忆功能的相关性采用Spearman单因素相关分析。检验水准为α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 HAMD、HAMA评分和记忆功能的评分比较 3组间HAMD与HAMA评分差异均有统计学意义(χ2=45.01，P ＜0.01;χ2=43.98，P ＜0.01)，其中 PTSD组、抑郁组的HAMD与HAMA评分均高于对照组(P＜0.01)，而PTSD组 HAMD评分低于抑郁症组(P＜0.0167)。3组间的理解记忆、延迟理解记忆、视觉再生、延迟视觉再生成绩差异均有统计学意义(χ2=14.54，P ＜0.01;χ2=18.69，P ＜0.01;χ2=7.99，P ＜0.05;χ2=9.93，P＜0.01)，经两两比较，PTSD 组理解记忆、延迟理解记忆得分均较抑郁症组及健康对照组差(P＜0.0167)。见表1。

2.2 PTSD的临床症状与记忆功能相关性分析 经Spearman相关分析，PTSD组CAPS得分与视觉再生、延迟视觉再生记忆成绩呈负相关(r=－0.66，P＜0.05，r= －0.53，P ＜0.05)，与理解记忆、延迟理解记忆成绩无相关(r= －0.41，P＞0.05;r= －0.32，P＞0.05)，HAMA、HAMD得分与视觉再生、延迟视觉再生、理解记忆、延迟理解记忆不相关(rHAMA分别0.45、0.04、0.10、0.12，rHAMD分别为 0.35、0.43、0.14、0.43，P均大于0.05);抑郁症组HAMA、HAMD得分与记忆功能不相关(rHAMA分别为 0.01、0.08、－0.19、－0.21，rHAMD分别为 －0.27，－0.25，－0.15，－0.20，P 均大于0.05)。

2.3 结构性MRI比较 VBM分析结果显示PTSD组和抑郁症组额叶与颞叶脑区灰质体积小于健康对照组［P＜0.001(未校正)］;PTSD组颞叶脑区灰质体积小于抑郁症组［P＜0.001(未校正)］。见图1。

3 讨论

PTSD常伴发明显的记忆损害，严重影响患者的社会功能［4］。由于疾病复发会影响临床症状及认知功能，本研究选择未经治疗的首发PTSD与抑郁症患者，目的是排除病程、发作次数以及药物治疗后对研究结果的影响。组间记忆功能的比较，结果显示PTSD组理解记忆、延迟理解、视觉再生和延迟视觉再生成绩明显低于健康对照组，也明显低于抑郁症组，提示PTSD患者可能存在明显的语言记忆损害。Bremner等［2］也发现经历过性虐待患PTSD的女性存在明显的语言记忆障碍，本研究与其一致。但本研究智力WPS评分组间存在明显差异，未排除智力的混杂影响，为本研究的不足。

图1 PTSD组、抑郁症组和健康对照组的脑灰质体积比较。红色区域为灰质体积减少部位。A为PTSD组比健康对照组灰质体积减少;B为抑郁症组比健康对照组灰质体积减少;C为PTSD组比抑郁症组灰质体积减少

本研究结果显示，PTSD组的理解记忆和延迟理解记忆损害虽明显重于抑郁症组，但其抑郁症状(HAMD评分)轻于抑郁症组，2组的焦虑症状无差异;相关分析也进一步显示，PTSD组和抑郁症组中均未发现情绪症状评分与记忆功能损害存在明显的相关性。因此，提示PTSD的记忆损害并非是抑郁症状所致，可能独立于抑郁症状之外。本研究的认知测评相关分析显示，PTSD的视觉再生、延迟视觉再生记忆成绩与CAPS评分存在负相关，提示其记忆损害与创伤症状有关。Moradi等［5］以自传体回忆访谈(Autobiographical Memory Interview，AMI)形式测查了患有PTSD的癌症幸存者，结果发现PTSD患者自传体记忆成绩明显下降，且与PTSD症状的严重程度呈负相关，本研究与Moradi等［5］的研究结果类似。总之，精神创伤可能是 PTSD记忆功能损害的主要原因之一。

表1 PTSD组、抑郁症组和健康对照组记忆功能的比较 M(Q)

本研究采用VBM分析方法对三组的脑灰质体积做了比较，结果显示PTSD组与抑郁症组比健康对照组的脑灰质体积明显减少，主要集中在额叶和颞叶脑区。与既往研究［1，6－8］证实 PTSD 与抑郁症患者均存在前额叶、海马等脑区结构异常相类似。本研究结果提示PTSD患者的额叶、颞叶脑区减小可能是其记忆损害的脑病理结构基础。额叶和颞叶脑区参与记忆的调节，当额叶受损时，可能使杏仁核活动脱抑制，增加了杏仁核的过度活动，产生闯入性回忆，这种病理性回忆影响了正常记忆加工过程，继而影响了陈述性记忆的识记、编码和再认过程;颞叶中的海马主管学习记忆功能，其受损时会影响短时记忆向长时记忆的转化过程。上述综合因素可能是导致PTSD患者的记忆功能损害的原因。另外，与抑郁症组相比，PTSD组的颞叶脑区灰质体积减少程度较为明显。PTSD颞叶灰质体积缩小可能是PTSD患者比抑郁症患者记忆损害较严重的原因之一。本研究样本较小，对PTSD特定脑区结构改变还需要进一步的大样本研究。

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