数字化医院临床路径信息系统的设计与展示

孙川 石志成 王立 廖勇彬 陈能太 林海燕

我国医院信息系统发展的大环境已经形成，各级政府高度重视、社会变革强力推动、信息化建设十五规划，医院信息化人才队伍逐步形成，医院信息系统的应用基本取得成功。

我院的数字化医院建设近年取得较大成绩，“信息化医院的开发和建设”获得省科技成果奖，在一体化设计实现系统集成和信息共享、电子病历、全院PACS、成本核算与绩效管理等方面进行了成功尝试，有独创之处。为我国数字化医院建设探索出一条低投入、高可用性、高集成性、高效率的新途径，经济、社会和管理效益良好，其建设模式有特色，应用效果达到国内领先水平，并成为卫生部二十家数字化试点医院之一。

近年临床路径作为一种新的医疗管理模式[1-2]在国内得到逐步推广,但目前国内临床路径的开展和应用并不广泛,仅仅处于试点阶段。分析其主要原因,一是临床路径文本目前尚不能代替病历资料，手工填写造成造成临床医生护士工作量增多,增加负担，医护人员容易产生对抗情绪。二是临床路径中每一个病人、每一个流程的变异分析和效果评估等工作,靠手工统计,实际上无法实现，难于对临床路径的实施效果进行跟踪管理和持续改善。因此,如何建立一套临床路径信息系统[3],克服和解决上述问题是推行临床路径的关键之一。

1 临床路径信息系统的设计

1.1 设计目标

为了实现临床路径的数字化操作与管理，提高临床医务人员、医疗质量管理人员和医疗信息统计人员的工作效率，减少不必要的重复劳动，方便工作，加速信息的记录、查阅以及统计速度，并且与“数字化医院”中的其它系统相配合共同实现无冗余的统一的信息管理。临床路径信息系统不同于医院信息系统中的其他子系统，它不是一个独立的子系统。临床路径贯穿于整个医疗过程，是由医疗团队中的不同岗位的人员分步骤、有序地完成的。因此，临床路径信息系统是由嵌入医院信息系统的多个功能构成的系统。这些功能共同完成如下目标：（1）临床路径标准的规划、制定、调整和完善；（2）临床路径的执行与控制；（3）临床路径的差异与变异分析；（4）临床路径的评估；（5）利于临床路径持续改善、统计分析；（6）利于提高工作效率、减少工作量。

1.2 设计内容

1.2.1 住院诊疗流程分析

临床路径不同于常规医疗，它是经过标准化处理的常规医疗，通过对常规诊疗过程细化分析，以时间时程为横轴，以诊疗过程为纵轴[4-5]。时间过程可以简单分为入院第一天、第二天……；也可以分为入院、诊断、治疗、疗效评价出院5大阶段；对术科类可以分为术前、术中、术后3大阶段。诊疗过程可以分为入院、诊断、治疗、疗效评价、出院5个大过程，包括检查、会诊、查房、病例讨论、护理、治疗、检查、膳食、宣教等等。根据时程的变化执行该时程内的标准诊疗类医嘱，在没有发生变异的情况下，临床科室和辅助科室如按照路径标诊疗流程（根据病种事先定义好的流程）去按时执行，患者必然在经过标准住院日后按时出院。如果发生变异，便需要去总结分析变异原因，确定是否调整标准流程，持续改善该病种临床路径。每个时程执行完毕将对时程内患者的预期治疗效果进行分析评估，达到预期治疗效果将继续下一时程执行路径，未达到预期治疗效果将退出该病种临床路径，转入常规诊疗过程。

1.2.2 诊疗项目分析

将医疗工作性质分为医嘱与非医嘱两大类；医嘱类分为药疗、检查、检验、手术等子类；非医嘱类主要包括：医疗规章制度、病历文书、路径表格、宣教、心理咨询等子类。

1.3 系统功能

临床路径支持与分析系统的功能结构见表1。主要包括：路径定义与设置、路径执行与控制及路径统计与分析等4大功能。除实现路径准入、退出、执行、添加项目等，还能简便快捷地使用集中模板形成完整的临床路径病历文书，一键式快速添加所有模板医嘱、手术申请模板，极大减轻医生护士的工作，提高工作效率。同时通过数字化医院的电子病历保存路径执行的各类记录单和变异说明、费用及住院信息等指标方便快捷统计，以利于临床路径管理者进行研究分析，从而使临床路径实施取得良好效果和持续改进。

表1 临床路径支持与分析系统

2 临床路径信息系统的展示

2.1 临床路径的准入标准

简单、方便的临床路径进入的方式，使得临床路径的引入非常简便快捷。

2.2 临床路径的退出标准

严谨而便捷的临床路径退出方式，并列了常见的变异可选项，使得临床路径的退出能够便于管理人员统计变异因素分析。

2.3 标准化诊疗流程的执行

2.4 电子化临床路径表格，减少纸张浪费与提高工作效率

2.5 临床路径病例常规病历一键式建立，显著提高工作效率与质量

2.6 一键式长期与临时标准化医嘱的执行，显著提高工作效率与质量

3 总结与展望

临床路径信息系统的实践应用，不仅优化了病历书写的各个环节，提高了医护人员的工作效率，而且该系统能够实现临床路径的全流程工作需求与数字化医院的电子病历系统无缝衔接。我院在数字化医院的建设上取得长足进展，在探索、实践临床路径的基础上，开发设计了临床路径信息系统，实现了临床路径的数字化，使得临床路径的实施和管理人员的工作效率得以极大提高。随着我国卫生体制改革的不断深化，医院信息化的进展，数字化医院建设的完善，临床路径信息系统应会得到不断地完善提高，帮助临床路径的实施和推广，促进医院管理水平的提升，具有良好的应用前景[6]。

[1]龚棣.介绍一种新的医疗护理模式－临床路径[J].现代医院管理,2004,12（4）:42－44.

[2]吴袁剑云,英立平.临床路径实施手册[M].北京:北京医科大学出版社,2002,8.

[3]董军,李军,周亚春，等.临床路径信息系统设计与应用[J].中国卫生信息管理杂志,2005,6（2）:85－89.

[4]Yue B,Weaver EM,Bradley EH,et al. A critical evaluation of critical pathways in head and neck cancer[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2003,129(1):89-89.

[5]马骏.临床路径备要[J].中国卫生质量管理,2005,12（1）:2-3.

[6]刘书占.军队医院信息系统的安全维护[J].当代医学,2011,17(24）:30-30.