诺和锐、二甲双胍及吡格列酮联用治疗超重及肥胖T2DM的效果观察

魏爱风

(潍坊医学院附属医院，山东潍坊261041)

目前，2型糖尿病(T2DM)及其微血管、大血管并发症等所致临床危害已引起广泛重视。临床研究发现，许多超重(BMI≥25 kg/m2)及肥胖(BMI≥30 kg/m2)的T2DM患者难以通过单一口服药物或胰岛素将血糖控制在理想水平。针对T2DM基本发病环节(胰岛β细胞功能缺陷和胰岛素抵抗)，采用两种或两种以上药物联合治疗T2DM可明显改善其血糖控制，减少单一用药剂量、提高患者治疗依从性［1］。2009年6月～2010年6月，我们联合应用诺和锐、二甲双胍和吡格列酮治疗超重及肥胖T2DM患者20例，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期收治的60例T2DM患者，男32例，女28例;年龄40～70岁。均符合WHO 1999年制定的诊断标准，且经饮食、运动、药物治疗空腹血糖(FBS)不能获得良好控制(＞7.8 mmol/L)，空腹 C-肽 ＞250 pmol/L，BMI为25～31 kg/m2，糖化血红蛋白(HbA1c)＞7%。排除标准:血肌酐＞250 mmol/L，血压＞180/100 mmHg，丙氨酸转氨酶＞100 U/L;伴增殖性视网膜病变，恶性肿瘤，不稳定型心绞痛，最近1个月发生心肌梗死、心功能不全;不能耐受二甲双胍不良反应;过去12个月因严重低血糖反应入院治疗。将60例患者随机分为A、B、C三组各20例，其一般资料具有可比性。

1.2 治疗方法 A组予诺和灵30R 10～15 U/次皮下注射，2次/d;B组予诺和锐20～30 U/d三餐前皮下注射，同时予中效胰岛素6～8 U每晚睡前皮下注射1次;C组诺和锐、中效胰岛素应用同B组，同时口服二甲双胍0.5 g/次、3次/d和吡格列酮30mg/d。均定期检测血糖并据以调整治疗方案，治疗目标:FBG在4～7 mmol/L，餐后2 h血糖在7～10 mmol/L，HbA1c＜6.5%。各组疗程均为12周。

1.3 指标观察 治疗前后分别采用放免法测定FBG、餐后2 h血糖及HbA1c;记录胰岛素用量及低血糖(血糖＜3.0 mmol/L)发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件进行统计学处理。计量资料以±s表示、行t检验，率的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

三组治疗前后FBG、餐后2 h血糖及HbA1c见表1;胰岛素用量、低血糖反应发生情况见表2。

3 讨论

目前认为，T2DM患者应尽早使用胰岛素控制血糖达理想水平，以缓解高糖毒性和脂毒性，使β细胞功能得到最大程度恢复［2］。UKPDS研究表明［3］，随病程延长许多T2DM患者需多种药物联合治疗才能达到理想血糖水平。Albu等［4］认为，超重及肥胖T2DM患者的治疗包括血糖控制和减重，由于胰岛β细胞功能缺陷和胰岛素抵抗进行性加剧需要逐渐增加胰岛素用量，而胰岛素用量增加又反过来使患者体质量增加，久之可形成恶性循环。胰岛素抵抗贯穿于T2DM发生、发展始终，改善胰岛素抵抗是改善T2DM患者血糖控制的重要措施。诺和锐是一种新型胰岛素类似物，含30%可溶性门冬胰岛素和70%精蛋白门冬胰岛素，能迅速吸收入血发挥快速降糖作用。吡格列酮可降低外周组织胰岛素抵抗、降低游离脂肪酸水平、利于血糖控制，并可改善糖毒性、脂毒性对胰岛β细胞功能的损害，具有直接β细胞保护作用。PROactive研究显示，胰岛素治疗患者加用吡格列酮可简化治疗方案，减少胰岛素用量、更好的控制血糖［5］。UKPDS研究表明，二甲双胍除具有良好降血糖效果外，还可减少糖尿病微血管并发症、降低相关病死率及大血管病变危险性，是超重及肥胖T2DM患者的一线用药。本研究显示，治疗后三组空腹血糖均较治疗前显著降低，但组间比较无显著差异;B、C组餐后2h血糖、HbA1c均显著低于A组，且C组HbA1c显著低于B组;胰岛素用量C组＜A组＜B组，B、C组低血糖反应发生率显著低于A组。可能机制:①诺和锐中胰岛素分子结构改变可能导致降糖效率或药代动力学变化。②诺和锐起效快，可迅速降低餐后血糖及高血糖对胰岛β细胞的刺激作用，进而降低餐后胰岛素水平，且降解较快。③诺和锐、吡格列酮、二甲双胍三药联合应用可使机体胰岛素分泌模式更符合正常生理状态。

表1 三组治疗前后血糖、HbA1c比较(n=20，±s)

表1 三组治疗前后血糖、HbA1c比较(n=20，±s)

注:与同组治疗前比较，#P＜0.05;与A组治疗后比较，*P＜0.05;与B组治疗后比较，ΔP＜0.05

组别 FBG(mmol/L)餐后2 h血糖(mmol/L)HbA1c(%)A 组治疗前 9.5±2.5 13.8±3.5 8.8±0.9治疗后 7.0±3.1# 11.5±3.6 7.8±0.7 B组治疗前 10.3±1.9 14.3±3.7 9.0±0.7治疗后 6.9±3.0# 7.9±2.5#* 6.7±0.5#*C组治疗前 9.3±2.6 14.3±3.1 8.9±1.0治疗后 6.8±2.9# 8.1±2.7#* 6.2±0.7#*Δ

表2 三组胰岛素用量、低血糖反应发生情况比较(n=20，±s)

表2 三组胰岛素用量、低血糖反应发生情况比较(n=20，±s)

注:与A组比较，*P＜0.05;与B组比较，ΔP＜0.05

组别 胰岛素用量(U/d)低血糖反应总次数(次)低血糖反应人均次数(次)A组31.2±5 170 8.5 B组 37.5±6* 99* 4.8*C组 26.5±5*Δ 89* 4.5*

总之，诺和锐、吡格列酮、二甲双胍联合治疗超重及肥胖T2DM，可降低餐后血糖、改善血糖控制、减少胰岛素用量及低血糖事件。

［1］Raz I，Mouritzen U，Vaz J，et al.Addition of biphasic insulin aspart 30 to rosiglitazone in type 2 diabetes mellitus that is poorly controlled with glibenclamide monotherapy［J］.Clin Ther，2003，25(12):3109-3123.

［2］李延兵，翁建平.保护β细胞功能以改善2型糖尿病的自然病程［J］.国外医学:内分泌学分册，2005，25(3):181-183.

［3］Turner RC，Cull CA，Frighi V，et al.Glycemic control with diet，sulfonylurea，metformin，or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus:progressive requird for multiple therapies(UKPDS 49).UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group［J］.JAMA，1999，281(21):2005-2011.

［4］Albu J，Raja-Khan N.The management of the obese diabetic patient［J］.Prim Care，2003，30(2):465-491.

［5］周丽斌，陈明道.吡格列酮联合胰岛素应用对大血管事件的前瞻性临床研究［J］.中华内分泌代谢杂志，2010，9(26):816-818.