厄贝沙坦对老年慢性充血性心衰患者心功能及脑钠肽的影响

李 暾 唐 力 唐成玥

四川省双流县第一人民医院心内科 610200

慢性充血性心衰是老年患者常见的死亡原因,目前,国际、国内尚无确切的根治方法,改善心衰症状、提高生活质量,降低死亡率极其重要。厄贝沙坦是高选择性血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受体抑制剂,可通过抑制血管收缩和醛固酮的释放,扩张血管,降低心脏前后负荷达到增加左室射血分数(LVEF)、显著改善症状、提高运动耐量的目的,对心衰有显著疗效。笔者在常规抗心衰治疗(应用强心剂、利尿剂、β受体阻滞剂等)基础上加用厄贝沙坦,使心衰患者症状、体征得到明显改善,疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 对象 选择2007年10月-2010年5月在我院住院治疗100例CHF患者,其中男72例,女28例,平均年龄(70±9)岁,均符合纽约心脏病协会制定的CHF诊断标准。基础心脏病为缺血性心肌病51例,高血压性心脏病30例,扩张性心肌病19例;心功能NYHA分级Ⅲ级75例,Ⅳ级25例;排除瓣膜性心脏病、肥厚型心肌病、急性心肌梗死、AngⅡ受体抑制剂(ARB)明显禁忌者及严重肝肾功能损害,随机分为治疗组和对照组:治疗组50例,男38例,女12例;对照组50例,男34例,女 16例。两组年龄、性别、基础心脏病及心功能分级等无显著差异,具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法 对照组常规抗心衰治疗(应用强心剂、利尿剂、β受体阻滞剂等),连续治疗4周;治疗组在常规治疗基础上,加服厄贝沙坦(商品名:安博维,杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司生产)0.15g,1次/d,治疗3～7d后,根据患者血压及耐受情况调整剂量,最大剂量控制在0.3g/d,连续治疗4周。

1.3 疗效评定标准

1.3.1 临床疗效:显效:心衰症状、体征消失,或心功能改善2级以上;有效:心衰症状、体征减轻,或心功能改善1级;无效:心衰症状、体征无变化或加重,或心功能无变化或恶化。

1.3.2 心脏改变的客观指标评定:治疗前、后行超声心动图检查,测定左室舒张末期内径(LVEDd)和左室射血分数(LVEF)。

1.3.3 BNP检测:取患者早晨静脉血2ml,抗凝处理即刻或4h内用ELISA法测定BNP。

1.4 统计学方法 采用SPSS统计软件进行数据处理,计数资料以均数±标准差表示,治疗前、后比较及组间比较均采用 t检验,计量资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组治疗前、后心脏改变的客观指标及BNP水平比较 见表2。

表2 两组治疗前、后心脏改变的指标及BNP水平比较

3 讨论

慢性充血性心衰时神经-体液系统的激活是心衰进展的重要原因,而肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活在其中起到非常重要的作用,其生物效应主要通过血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)实现:AngⅡ为强力升压物质,能使小动脉平滑肌收缩,通过脑和自主神经系统间接升压,并促进肾上腺球状带排泌具有潴留水钠、增加血容量作用的醛固酮,这些均可诱发心衰或使心衰加重。厄贝沙坦是一种口服的特异性血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受体拮抗剂,具有较强的扩血管作用,目前已有研究表明AngⅡ受体拮抗剂在具备良好降压效应的同时还能抑制和逆转高血压所致的靶器官损害,是逆转左室肥厚的有效药物之一 。厄贝沙坦通过选择性阻断AngⅡ,与AngⅡ受体(AT1)结合,拮抗由AT1激活所产生的动脉血管收缩、醛固酮释放、血小板聚集、纤维蛋白溶解、平滑肌细胞迁移与增殖以及交感神经兴奋性升高和压力感受器敏感性增加以及血压上升等,从受体水平阻断AngⅡ的促生长作用,特别是拮抗神经内分泌过度激活的作用,从而扩张过度收缩的阻力血管,降低心脏的后负荷;抑制醛固酮的合成和分泌,减少钠、水潴留;抑制肾脏AT1激活,减少肾脏近曲小管的钠和水重吸收增加,使血容量下降,减轻心脏的容量负荷,从而改善左室舒张功能;同时,由于拮抗AT1受体,负反馈引起血浆AngⅡ水平升高,后者可激活AT2受体,AT2受体的激活也有助于减轻甚至逆转左心室肥厚,逆转心室的电重构与结构重构,使血浆脑钠肽前体水平下降。慢性充血性心衰不但有血流动力学障碍,而且在多种神经体液因子的参与下持续发展,其中肾素-血管紧张素系统起着重要的作用。本研究显示应用厄贝沙坦治疗50例慢性心力衰竭患者,心力衰竭症状明显缓解,心功能明显恢复,治疗组与对照组比较心率、左室舒张末期内径显著下降,射血分数显著提高,差异有统计学意义。提示厄贝沙坦具有较好的改善心功能、改善心室重构的作用,能够减少慢性心力衰竭患者再住院率和病死率,提高运动耐量,提高生存生活质量,未见明显不良反应及并发症。

血浆脑钠肽(BNP)属于利尿钠肽家族中的一员,主要是由心室肌细胞合成和分泌的一段由32个氨基酸组成的多肽,能调节血压和血容量的自稳平衡,并有利尿作用。心室负荷和室壁张力的改变是刺激BNP分泌的主要原因,故可准确反映心室的功能。慢性充血性心衰NYHA心功能分级不同,血清BNP水平及LVEF也明显不同,心衰程度越重,血清BNP浓度就越高,而 LVEF就越低。其机制可能是慢性充血性心衰患者心室重构,随着心室容量负荷和压力负荷的增加,心功能不同程度的下降,心肌受到牵拉和室壁张力相应增大,心室细胞异常分泌BNP增加。BNP在心衰时过度表达,具有利钠、利尿、舒张血管的作用,与肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活呈拮抗作用,被认为是心衰时的机体代偿反应,能起到维护心功能的作用。目前研究报道,BNP血浆浓度与心功能状态密切相关,血清BNP已成为诊断心力衰竭和评价心衰疗效的敏感而特异指标,本研究也发现BNP和LVEF一样,能成为衡量心功能程度较为客观的指标。

目前,随着人口老年化,老年人慢性心力衰竭的患病率持续上升,其防治形势日益严峻。老年人慢性心力衰竭由于病情复杂,心肌损伤严重,心功能往往更加恶化。老年CHF患者血中肾素、血管紧张素、醛固酮明显增高,并与其预后不良显著相关 。因此,血管紧张素转化酶抑制剂与血管紧张素受体阻滞剂是老年慢性心力衰竭药物治疗的基石,积极选择厄贝沙坦等ARB制剂,是极其有效的治疗策略,有助于更好地改善老年CHF患者的血流动力学状态,改善心功能,抑制神经内分泌活性,阻断并逆转心肌重构,改善预后。本研究显示,厄贝沙坦能使心衰患者症状体征得到明显改善,降低心力衰竭患者血清BNP水平,具有抑制神经内分泌因子作用。

[1] 郭维军,薛锦彤,严士荣,等.厄贝沙坦对慢性心力衰竭患者的疗效观察〔J〕.心血管康复医学杂志,2008,17(6):562-564.

[2] 蔡绳,周京敏.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的地位〔J〕.中华心血管病杂志,2002,30(11):702.

[3] 李沅洲,杨立宪,钟思干,等.厄贝沙坦、硝苯地平及美托洛尔逆转高血压病左心室肥厚的效果观察〔J〕.中国临床保健杂志,2007,10(6):569-570.

[4] 张小玲,陈坷,叶青,等.厄贝沙坦/氢氯噻嗪复方片剂治疗轻中度高血压的疗效观察〔J〕.中国临床保健杂志,2008,11(3):292-293.

[5] Adams MA,Trudeau L.Irbesartan:review of pharmacology and comparatives〔 J〕.Can J Clin Pharmacol,2000,7(1):22-31.

[6] 陈样新,傅国胜.血管紧张素Ⅱ度其受体与血管内皮功能的关系〔J〕.临床心血管杂志,2003,19(11):698-700.

[7] Wang TJ,Larson MG,Levy D,et al.Plasma natriuretic peptide levels and the risk of cardiovascular events and death〔J〕.N Engl J Med,2004,350(7):663-665.

[8] 曾广智,孟立军,孙宇,等.血管紧张素转换酶抑制剂与螺内酯联合治疗难治性心力衰竭〔J〕.临床荟萃,1998,13(4):661-662.

[9] 齐心.急诊呼吸困难患者测定B型尿钠肽的诊断价值〔J〕.中国急救医学,2007,27(6):485-488.

[10] 李永键,王林,陈庚寅,等.N-末端脑钠素原与心钠素对冠心病慢性心力衰竭诊断及预后判断价值的比较研究〔J〕.中国危重病急救医学,2005,17(9):544-547.

[11] 杨跃进.应加强B型利钠肽在心力衰竭临床诊治中的应用研究〔J〕.中国循环杂志,2006,21:161-162.

[12] 王屹,潘梓青,孔繁荣,等.美托洛尔治疗老年慢性心力衰竭患者时脑钠肽的变化〔J〕.中国现代医药杂志,2005,7(2):36-37.

[13] 苏苹,何宇梅,王晓焕.厄贝沙坦在低射血分数的老年慢性心力衰竭患者中的作用〔J〕.云南医药,2009,30(4):441-442.