起搏器周期性心室过感知现象

吴晓卯 李则林

心室过感知是指起搏器的心室电极对不应该感知到的信号发生感知，从而导致起搏脉冲推迟发放，起搏周期延长等，对于起搏器依赖患者，会产生严重的不适及后果[1]。临床应查明引起过度感知的原因，相应调整参数，以保证起搏器工作正常。心室过感知发生的常见原因包括肌电干扰、电磁干扰、交叉感知、感知灵敏度设置过高等。起搏器的心室过感知根据信号是否被心室电极感知，一般不会有时间的规律性。笔者在动态心电图（DCG）工作遇到3个病例，安装的都是美敦力Advisa双腔起搏器，程控模式不同，发现规律性的1 h 30 s心室过感知现象，可称之为起搏器周期性心室过感知现象。现对这种现象心电图发生的时间规律、运作特点以及鉴别诊断做分析讨论。

1 临床资料

例1 女性，71岁。双腔起搏器植入术后10个月，程控设置DDDR 模式，起搏的AV（PAV）间期180 ms，感知的AV（SAV）间期160 ms，DCG 见图1。

起搏器程控设置DDD（R）模式，在心房事件后，间歇性出现心室漏搏，我们往往考虑起搏器心室起搏管理（MVP）功能运作。MVP功能是美敦力公司开发，为了鼓励自身房室传导，减少不必要的右心室起搏而开发的程序。该功能开启时可以在AAI（R）+和DDD（R）模式之间进行自动转换，当处在AAI（R）工作模式下时，允许一定范围内心室事件脱漏来鼓励自身房室传导，同时提供心室备用起搏支持[2]。MVP功能在DDD（R）模式下，定期检测患者的自身房室传导功能，每次检测一次心房搏动（心房起搏或心房感知事件）是否经自身下传心室，此时停止发放一次心室起搏脉冲（VP），如果患者自身房室传导异常，无心室事件（VS）下传，则通过该心房搏动以AA 间期重整下一次心房脉冲（AP），并在预计的下一个AP后80ms提供心室备用起搏并切回到DDD（R）工作模式[3]。而图1心室漏搏后的第一个AP距离心室脱落的心房感知事件（AS）等于VA 间期，VP通过程控的PAV 间期触发，不符合MVP功能运作，应考虑心室过感知现象。分析图1的A～D 时间分别为8:41:58、19:42:28、20:42:58、21:43:28，均相隔1 h 30 s，有时间规律性。根据这个规律我们找到了图1-E 的22:43:58呈DDD 工作方式却未见心室漏搏，考虑该周期性心室过感知只发生在AS处，对AP事件不会发生过感知。我们对MVP功能运作与周期性心室漏搏的发生时间、运作规律及触发因素做了鉴别。见表1。

表1 心室起搏管理功能（MVP）与周期性心室过感知鉴别

图1 双腔起搏器周期性心室过感知现象

例2 男性，67岁。双腔起搏器植入术后3个月，程控设置VVI模式，频率70次/分，DCG 见图2。

起搏器程控设置VVI模式，出现RR 间期超过低限频率间期，起搏间期延长，首先考虑心室过感知。根据后续起搏器脉冲出现的时间向前按时间间期推算过感知的位点，可见心室起搏距离前一个P波为一次VV 间期，考虑心室过感知位点在箭头处的P波处。分析图2A、B、E、F心室过感知分别发生于19:41:16，20:41:46，2:44:46，5:46:16，这几个时间均相隔1 h 30 s或1 h 30 s的倍数。相应时间规律的图2C（21:42:16）及D（23:43:16）分别距离前几次的心室过感知为1 h 30 s的倍数，P 波均处在心室起搏的QRS里面或QRS波之后，落在起搏器的心室不应期，未发生心室过感知。

图2 单腔起搏器（VVI）周期性心室过感知现象

例3 男性，87岁。双腔起搏器植入术后1个月，程控设置DDD 模式，低限频率60次/分，PAV 间期200 ms，SAV间期180 ms，DCG 见图3。

起搏器程控设置DDD（R）模式，出现一次长PR 间期自身QRS（VS）下传，随后又恢复到心室起搏，不符合起搏器房室传导搜索功能运作。长PR 间期下传的VS距离前一心搏的AS大于低限频率间期，可见起搏器在距离前一次AS一个低限频率间期内有心室感知事件。分析图3A、B、D 分别发生于8:23:45，9:24:15，16:27:44，相差1个1 h 30 s和7个1 h 30 s，而且这几个图中，距离前一次AS一个低限频率间期内都有AS事件，考虑心室过感知箭头处AS事件，为1 h 30 s周期性心室过感知。而有相应时间规律的图3C 发生于10:24:43呈DDD 工作方式，未见长PR 间期及VS出现，符合周期性心室过感知只发生在AS事件。

图3 双腔起搏器周期性心室过感知现象

2 讨论

起搏器周期性心室过感知现象目前在国内尚未见报道，国外研究中，Mehra等[4]发现1 h 30 s心室漏搏，可能与心电图采集时起搏器的放大器相关。Dugenet等[5]的研究也证实了这一现象的存在。为进一步对该现象进行研究，笔者从临床搜集了这3例动态心电图，对这种现象的心电图进行了分析。周期性心室过感知现象在DDD（R）或VVI（R）模式下都会发生，典型的特征即时间“1h30s”的规律，发生时都有AS事件，且该AS事件须处在心室不应期之外，而当周期性1 h 30 s时间点出现的是AP事件，不发生心室过感知。美敦力公司的解释:美敦力Advisa起搏器是埋藏式心脏转复除颤器平台的起搏器，在心电图采集时，某些原因感知放大器在AS事件后没有关闭，使心房感知事件时的残余电干扰能被心室感知，所以在心房感知事件后出现心室漏搏，从而发生这种在心电图上表现为起搏器周期性心室过感知现象，通过起搏器程控提高感知灵敏度数值从0.9 m V 提高到1.2 m V 或更高可能会消除该现象。

起搏器周期性心室过感知现象提升了临床工作者的认识，在碰到心室漏搏或心室过感知时注意查找起搏器脉冲的发放规律，尤其要注意“1 h 30 s”的时间规律，并与MVP功能运作、普通的心室过感知做鉴别，以减少误诊漏诊。