老年人2型糖尿病低血糖脑病MRI表现1例报告

王芳曹惠霞陈会

·病例报告·

老年人2型糖尿病低血糖脑病MRI表现1例报告

王芳*△曹惠霞*陈会*

低血糖脑病 核磁共振成像 弥散加权成像

1 资料

患者，女，62岁，因“血糖升高8个月，昏迷6 d”入院。2009年8月体检发现血糖增高，2010年3月开始口服降糖药治疗，未监测血糖。4月因“乏力、恶心、行走不便加重”于当地住院，住院期间因血糖较高改行预混胰岛素降糖治疗，血糖控制于8～11 mmol／L。6月底出院后改“达美康”控制血糖。7月起食欲较差，进食量较平时减少1／3。7月5日上午11时出现言语不清，午餐前仍口服达美康，下午2时神志不清、呼之不应，无抽搐，未予重视，晚11时呕吐胃内容物，共4次，非喷射状，伴大汗淋漓，不能睁眼，仍未就医。7月6日晨出现发热后送至当地医院就诊，测体温38.8℃，指尖血糖1.6 mmol／L，胸片提示“肺部感染”，头颅CT提示“双侧基底节区及放射冠多发腔隙性脑梗塞，并右侧放射冠脑软化灶形成”，诊断为“1.低血糖昏迷；2.肺部感染；3.陈旧性脑梗塞”，予输葡萄糖及抗感染等治疗后血糖恢复正常，但神志无好转，仍间断发热，急转入我院。既往有糖尿病、高血压及多发脑梗塞（遗留右侧肢体乏力）病史。查体：血压 172／100 mm Hg，浅昏迷状态（Glasgow评分7分），心率95次／分，律齐，未闻及杂音。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音。压眶反射存在，双侧瞳孔等圆等大，直径2.5 mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟存在，颈软，四肢肌张力减低，四肢肌力检查未能配合，腱反射减低，双侧巴氏征阳性。2010年7月10日头颅MRI扫描示：DWI（b值＝1000）示双侧额、顶、颞、枕叶及右侧岛叶皮层、双侧海马均可见较大面积片状高信号影，以颞顶枕叶及海马为著，相应部位ADC呈低信号，T1WI呈等或稍低信号，T2WI及T2flair呈高信号，诊断低血糖致脑损伤；双侧放射冠区陈旧性脑梗塞；左侧基底节区陈旧性出血灶（图1）。脑电图提示重度异常脑电图。胸片提示吸入性肺炎。血常规示：白细胞14.1×109／L，中性粒细胞91.4%。肝功能、肾功能、电解质检查正常。诊断为：①2型糖尿病；②低血糖昏迷；③低血糖脑病；④高血压病3级（极高危组）；⑤肺部感染；⑥颅内多发陈旧性脑梗塞；⑦左侧基底节陈旧性出血灶。经降糖、降压及抗感染、脑水肿脱水、营养脑神经、高压氧及醒脑静催醒等治疗2个月，肺部感染逐渐好转，复查2次脑MR显示病变范围明显减小，右侧顶枕叶逐渐形成软化灶（图2）。由于病人一直处于浅昏迷状态，最后家属要求出院行康复治疗。

2 讨论

严重的低血糖（男＜2.78 mmol／L，女＜2.5 mmol／L，婴儿和儿童＜2.22 mmol／L）可导致中枢神经功能失常，出现意识障碍、精神行为异常、癫痫发作及局灶损害体征等，称为低血糖脑病（hypoglycemic encephalopathy，HE）［1］。HE的临床表现复杂多样，与血糖下降的程度、速度、持续时间及机体反应性有关［1－2］。孙凌瑜等［3］分析33例低血糖脑病的临床表现，发现有20例患者首先表现为心悸、大汗、饥饿感，随后出现意识障碍。但有部分患者无交感神经兴奋症状，主要表现为精神症状和类似颈内动脉系统TIA发作表现，为低血糖罕有表现。其中有4例表现为偏瘫，另有2例表现符合椎动脉系统TIA。曾缨等［4］分析了55例胰岛素瘤患者的低血糖脑病的临床表现，结果显示89.1%的患者有意识障碍，50.9%的患者还伴有抽搐发作，发作形式以全身强直阵挛发作为主；45.5%的患者出现精神症状，以性格、行为改变为主；仅表现为交感神经兴奋症状的只有12.7%。本患者首先表现为大汗淋漓、剧烈呕吐，随后处于昏迷状态，符合低血糖脑病常见表现，但是没有出现精神症状。该病人既往患糖尿病多年，有高血压及多发脑梗塞病史，突发神经系统症状，很容易被误诊为闭塞性脑血管病。此外，该病人有发热且胸片提示有感染表现，需要与中毒性脑病相鉴别。因此，除测血糖以及分析临床表现外，仍需要其他检查手段，以达到明确的诊断。

图1 2010年7月10日入院时MR片 （A、C）DWI（b值＝1000）显示双侧枕颞叶、岛叶、海马、顶枕叶高信号，（B、D）ADC显示相应的双侧枕颞叶、岛叶、海马、顶枕叶低信号

图2 2010年9月3日治疗后复查片 （A、C）DWI（b值＝1000）显示双侧枕颞叶、岛叶、海马、顶枕叶高信号消失，右侧枕叶皮质坏死软化成低信号，双侧海马萎缩，脑室扩大。（B、D）ADC显示相应的双侧枕颞叶、岛叶、海马、顶枕叶呈稍高和高信号

MRI尤其DWI序列，对上述病变的诊断及鉴别诊断、判断预后具有重要价值［5］，早期显示病变优于常规T1WI、T2WI及FLAIR序列。低血糖能引起反射性交感神经兴奋导致脑血管痉挛，使局部脑血流下降，引起短暂脑缺血缺氧，使得脑细胞膜表面的钠－钾－ATP泵功能下降，细胞内水增加，造成细胞毒性水肿，此时DWI表现为高信号影，ADC图表现为低信号影；当组织细胞坏死，间质水分增加时，DWI表现为低信号影，ADC图为高信号影［5］。连立飞等［6］对7例低血糖脑病MRI检查进行分析，发现病变有很强的区域选择性，主要侵犯大脑皮层、海马、基底节、胼胝体压部及皮质下白质。同时，他还发现胼胝体压部受损后预后相对较好，而大脑皮质受损后预后较差。中毒性脑病主要是脑白质受累［7］，表现为大脑半球白质弥漫性对称性肿胀。本患者尽管DWI的表现和急性脑梗塞无法区别，但病变主要侵犯顶枕大脑皮层以及海马，不是按血管分布，因此可以和急性梗塞或中毒性脑病鉴别。

本例老年人低血糖脑病病例持续低血糖时间较长，从出现症状到确诊已有20 h，因此即使入院治疗后血糖恢复正常，但由于皮层广泛受累，致病人神志一直处于昏迷状态，因此应告知老年糖尿病患者及家属服用降糖药物的注意事项，防止低血糖的发生，一旦发生应及时就医；老年糖尿病患者易合并高血压和动脉硬化，出现脑部症状时不易与脑血管病区别。因此在临床不宜区别低血糖脑病和脑血管病时，MRI较CT更能早期发现病变，提示诊断，判定预后。

［1］Ropper AH，Adams RD，Victor M，et al.Adams and Victorps principles of neurology［M］.8thed.New York：Mc Graw Hill，2005：959－982.

［2］ 苏净，常高峰.低血糖性脑损害研究进展［J］.中国神经精神疾病杂志，2007，33（1）：61－62.

［3］ 孙凌瑜，谭琦，陈豪，等.低血糖脑病33例临床与影像学分析［J］.中国误诊学杂志，2009，9（16）：3964－3965.

［4］ 曾缨，王凌云，郑民缨，等.55例胰岛素瘤所致神经精神症状的临床研究［J］.中国神经精神疾病杂志，2006，32（2）：176－178.

［5］Schaefer PW，Grant PE，Gonzalez RG.Diffusion-weighted MR imaging of the brain［J］.Radiology，2000，217：331－345.

［6］ 连立飞，李杜娟，孙聚葆，等.低血糖脑病的影像学特征［J］.卒中与神经疾病，2009，16（6）：331－334.

［7］ 刘庆先，夏爽，祁吉，等.中毒性脑病的影像学表现及DWI的价值［J］.中国医学影像技术，2009，25（1）：54－57.

R747.9 （

2011－01－10）

A （责任编辑：李 立）

* 广州军区广州总医院磁共振室 （广州 510010）

△ 东莞市人民医院放射科