老年人围手术期脑卒中22例临床分析*

张德华

(泰安市第一人民医院神经内科，山东 泰安 271000))

随着人口老龄化，老年人在行必要的非颅脑手术治疗时，会有较多的并发症，围手术期脑卒中是患者致残致死的重要原因，加重经济负担和社会负担，容易导致医患纠纷，如何避免其发生非常重要，现对我院2004年1月～2009年12月期间发生的围手术期脑卒中22例进行系统性回顾分析，报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组老年围手术期脑卒中患者22例，其中脑梗死20例，脑出血2例。22例患者中男17例，女 5例；年龄60～87岁，平均73.6岁，合并高血压病16例，糖尿病13例，高脂血症7例，冠心病4例(房颤3例)；既往脑卒中病史10例，慢性阻塞性肺部疾病2例，吸烟饮酒史10例。22例患者中急诊手术5例，其中胸科手术2例、泌尿科手术2例、胃肠手术1例；择期手术17例，其中胸科手术3例、骨科手术5例、泌尿科手术4例、胃肠手术3例、胆道手术2例。患者原发病诊断明确，手术过程顺利，术后均经神经内科主治医师以上会诊，符合全国第四届脑血管会议制订的诊断标准，并经颅脑CT和/或MR证实，按照神经功能缺损程度评分，轻度6例、中度11例、重度5例。

1.2临床症状 患者除原发疾病表现外，均出现明显神经系统定位症状体征，既往有卒中史者可使原有症状加重或出现新的症状，其中意识障碍2例,语言障碍5例,偏侧肢体活动障碍14例, 偏侧麻木4例,饮水呛咳2例 ,吞咽困难3例,大小便功能障碍4例，精神障碍2例。

1.3术前及术中情况 术前血压高5例(140～180/ 90～110 mmHg),血糖偏高3例(7～11.5 mmol/L),停用抗血小板聚集药物3例，6例术前行颈动脉超声检查，5例示颈动脉严重狭窄，其中3例责任侧不稳定斑块。手术麻醉方法：局部麻醉1例，椎管内麻醉13例，全身麻醉8例。术中有5例失血较多，约1000～2000 ml，术后6例应用抗纤溶药物，心电监护中，1例新发心房纤颤，2例出现阵发性心动过速，2例出现早搏。7例术中出现血压明显波动。

2 结 果

术后 3天内出现脑卒中5例，4～7天17例；完全性前循环缺血梗死6例、部分前循环缺血梗死9例、后循环缺血梗死5例；基底节区出血 2例；责任病灶在右侧9例,左侧13例; 在治疗原发病基础上，脑梗死患者采取调整颅内压、血压、血糖，扩张血管、改善脑循环、脑保护剂、康复、防治并发症等综合治疗，脑出血患者均内科保守治疗，出血量在10～30 ml之间，按照全国第四届脑血管病会议制定的神经功能缺损程度评分标准，3周后显著进步4例，进步8例，无变化6例，死亡4例。其中2例死于脑疝，1例死于心脏猝死，1例死于多脏器功能不全综合征。

3 讨 论

围手术期脑卒中不常见,一般小于1%,心脏手术约为2%～5%,80%发生在术后,本组绝大多数为脑梗死，仅2例为脑出血，且出血量不大，与术前高血压、停服降压药及术中疼痛刺激致血压骤升有关，因脑出血发生几率极少，在此重点分析脑梗死的发生。

本组均发生在术后1周内，多有脑卒中的危险因素及脑卒中病史，老年人脑微循环障碍，多合并较多疾患，高血压病、糖尿病、冠心病、高脂血症、颈动脉硬化等，老年人的血小板聚集性增强，内皮细胞的前列腺环素的生成减少而纤维蛋白溶酶系统活性减弱，血管内膜粗糙，故老年人易形成血栓。同时术中应用某些麻醉药物影响血压，麻醉太浅可引起机体的应激反应，使血压升高，心率增快；麻醉过深既可抑制心肌收缩功能，又可使外周血管舒张，引起外周血管阻力降低和相对血容量不足，使血压降低[1]。本组患者以全身性麻醉和椎管内麻醉出现围手术期脑卒中几率高，两种麻醉方法对呼吸和循环功能影响较大，椎管内麻醉可能发生血压骤降，在原有高血压者尤其明显，少数可有心搏骤停[2]。局部麻醉者多手术创伤小，麻药用量少，并发脑卒中几率少。

手术应激反应使体内儿茶酚胺分泌增多导致全身血管收缩；同时胰高血糖素及类固醇激素等分泌增加，加重糖尿病患者病情。手术后出现组织纤溶酶原激活物减少，I型纤溶酶原激活物抑制因子的活性增强，纤维蛋白降解产物、凝血酶-抗凝血酶复合物、血栓前体蛋白和D-二聚体水平升高而出现高凝状态；而手术过程中抗纤溶药物的应用以及失血致使血液粘滞度进一步升高，血小板聚集增强，血小板及纤维蛋白更易沉积在血管壁上，使已有狭窄血管最终完全闭塞，造成血栓形成[3]。

动脉粥样硬化是缺血性脑卒中的重要病理基础，而颈动脉则为最易受累的大血管。颈动脉斑块形成是动脉粥样硬化的明显特征，它可反映动脉粥样硬化的程度。近年研究表明缺血性脑血管病的最常见病因不在颅内而在颈动脉颅外段[4]。颈动脉斑块形成可突入管腔，由于其富含脂质，当管壁压力增大、斑块发生破裂时，暴露的脂质和胶原纤维可激活血小板，启动凝血反应形成血栓。斑块发生出血、溃疡或脱落时，亦可形成脑梗死[5]。术前颈动脉彩超检查对减少围手术期脑卒中的发生具有重要意义，颈动脉粥样硬化斑块导致颈动脉部分或完全堵塞，使远端血流缓慢、灌注压下降形成低灌注性卒中，斑块脱落则导致血栓性脑卒中。颈动脉斑块的性质及稳定性也与脑卒中的发生相关，硬斑以钙质为主要成分，较稳定，斑块表现为规则型、等回声、强回声及均质型特点；软斑由脂质、纤维蛋白原和血小板凝集形成的血栓成分为主，易形成溃疡、表面血栓形成、斑块出血或栓子脱落造成血管狭窄、闭塞或形成栓塞，斑块表现为不规则型、溃疡型、低回声、不均质斑、斑块内出血等特点。责任侧不稳定斑块是动脉-动脉栓塞的主要机制[6]。不稳定颈动脉斑块是引起脑卒中的重要因素[7]。颈部血管彩色多普勒超声检查由于方便易行、费用低、无创伤，对于颈动脉分叉处的血管狭窄敏感性和特异性均达90%以上，但对于锁骨下动脉和椎动脉敏感度低，诊断价值不大[8]。本组患者，行颈动脉彩超检查的异常率高，故择期手术者，除常规的术前检查及颅脑影像学检查外，颈动脉彩超更进一步了解动脉硬化、血管病变情况具有重要意义；急诊手术者要详细询问病史，权衡利弊，与患者及其家属充分沟通。

为避免老年围手术期脑卒中的发生，术前综合评估，详细询问病史，与患者及家属充分沟通,术中术后密切观察极为重要，对老年患者重点了解有无高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病及脑卒中或短暂性脑缺血发作史，完善实验室检查，检测血压、血糖、血脂，出凝血机制等项目，行心电图、心脏彩超、颈动脉彩超、必要时行颅脑CT或MR等检查。老年人合并高血压者，术前使收缩压低于180 mmHg,舒张压低于100 mmHg,选择降压药时，应避免用中枢性降压药或酶抑制剂，以免麻醉期间发生顽固性低血压和心动过缓。围手术期血压明显波动可使缺血性脑卒中发生率明显增高，提示围手术期严密检测血流动力学并及时处理，对于保持血压相对平稳，减少围手术期脑血管病的发生具有积极意义。合并糖尿病者，择期手术应控制血糖不高于8.3 mmol/L,尿糖低于(++)，尿酮体(-)，急诊伴酮症酸中毒，静滴胰岛素，急需手术者，术中补充胰岛素。对于无症状颈动脉杂音，近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟2周，最好6周。术中彻底止血，维持血压平稳，及时纠正水电解质失衡，适当扩容，严格掌握抗纤溶药物使用。术中要注意维持颈部体位，避免颈部过伸或压迫颈部血管而影响脑部血供和血管损伤。术中麻醉适当；术后密切观察患者神志、语言、肢体活动情况，发现异常及时处理。同时术后早期进行肢体活动，促进血液循环，从而达到减少围手术期脑卒中的发生。本组患者虽经积极救治，病死率及致残率仍很高，系统防治极为重要。

[1] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版. 北京:人民卫生出版社, 2009:65-102.

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[8] 谭明贤，周杰，陈胜利, 等.彩色多普勒超声检查对颈部动脉狭窄的诊断价值[J].临床神经病学杂志,2007,20(6):337.