输尿管狭窄的影像学诊断

赵庆春，安 丰，曹丽叶，崔嘉萍

(河北大学附属医院，河北保定 071000)

输尿管狭窄的病因较为复杂，有先天性输尿管狭窄，炎性狭窄，输尿管肿瘤、输尿管结石造成的狭窄，压迫性、粘连性狭窄等多种原因，其中以先天性输尿管狭窄多见。早期发现狭窄并及早治疗是保护肾功能的关键。近年来医学影像学成为诊断输尿管狭窄的主要方法，其中包括超声检查(US)、静脉肾盂造影(IVP)、CT和磁共振尿路造影(MRU)等，这些方法对输尿管狭窄的诊断具有不同的优势。

1 US

US无损伤、无痛苦，简便易行、重复性强、可动态观察。并且无需依赖肾本身的排泄功能，可早期发现肾盂积水，并根据肾盂积水程度判断尿路梗阻性疾病，同时显示肾实质受压情况，间接判断肾功能受损程度。根据肾盂积水程度和输尿管扩张的部位可以大概判断梗阻的位置。部分先天性输尿管狭窄病例US没有典型表现，尤其是肾盂输尿管移行部狭窄，有的只表现为集合系统分离。有学者认为在狭窄的近端，扩张的输尿管下方逐渐缩窄或突然中断，其外型似“倒梨状”或“鸟嘴状”，内壁平滑，管腔明显变细或消失，内无异常回声，输尿管无外压变形及绕行现象为典型表现[1]。其他原因造成的狭窄除了肾盂积水和输尿管扩张外，还会探查到相关病因的超声表现，如输尿管结石，在扩张的输尿管内可见强回声团，并伴有声影。检查过程中一定要追踪扫查输尿管以达到明确诊断输尿管梗阻位置和病因的目的。连接膀胱的壁内段输尿管显示较好，故各部位狭窄的定位诊断符合率较高。但是，US也有其局限性，并可受到某些因素的影响，主要因为:①对于输尿管狭窄的诊断建立在输尿管梗阻段积水的基础上，部分肾盂输尿管移行部狭窄，只表现为肾积水，不能直接显示狭窄特征。②由于腹、盆腔肠道内气体干扰输尿管的显像，及输尿管中段位置较深，特别是膀胱后方的管腔不易识别，干扰梗阻定位的准确性[2]。③少数患者输尿管走形有变异，致使常规的追踪输尿管方法不能显示。④先天性输尿管狭窄的声像图表现缺乏特异性，往往是在显示肾盂积水后，追踪扫查输尿管腔无回声消失的位置，并仔细观察寻找梗阻病因，以便排除其他疾病引起的输尿管梗阻，方可考虑为本病。⑤诊断准确率受超声医师的水平和经验因素影响很大。

2 IVP

IVP是诊断输尿管疾病常用的检查方法，成像原理是含碘造影剂静脉注入后，在不同时间段内摄片。造影剂由肾小球滤过而排入肾盏和肾盂内，不但能显示肾盏、肾盂、输尿管、膀胱形态，还能了解双肾的排泄功能。此种检查方法与肾功能有很大关系，如果肾功能较好，肾盂输尿管显影满意，就可以明确显示狭窄或梗阻的部位，并且可以直接显示狭窄的长度、形态及患肾积水的程度，对输尿管狭窄的定位定性诊断准确率较高。同时能够对比双侧肾功能，根据对侧肾脏代偿情况可评估患侧积水的程度及功能状态。但肾功能重度受损、肾盂重度积水时，易造成 IVP不显影或显影延迟，此时不能按常规摄片，应注意延迟摄片，以提高造影成功率。

IVP能显示输尿管狭窄部位及狭窄端的特征性改变;还能对肾脏的功能作出评价。狭窄的病因不同，IVP有不同表现:①先天性输尿管狭窄的狭窄端光整，肾盏扩张不如肾盂扩张明显;②炎性狭窄的狭窄端不规则、狭窄范围较先天性狭窄长;③肿瘤的狭窄端呈截断或鸟嘴样改变，近侧扩张的输尿管边缘光整;④血管或腹腔内病变外压性狭窄显示狭窄处有窄带或高、低不同密度影。但因密度分辨率较低且存在影像重叠，不能显示输尿管腔外结构等缺点，其对狭窄病因判断有一定的限度。影响IVP检查的因素有:①如果肾功能严重受损，肾脏和输尿管无法显示。②受个体差异影响有些患者不能忍受压迫而无法检查。③对造影剂过敏者，无法接受该项检查。部分患者可通过逆行肾盂造影明确诊断。逆行肾盂造影虽能弥补 IVP的不足，但检查有一定的创伤性，部分狭窄严重者因导管插入困难就无法达到理想的检查效果，而且不能反映肾脏的功能变化。

3 CT

CT是断层解剖图像，分辨率较高，且能同时显示输尿管腔内腔外的改变，诊断价值较大，但对复杂性质的病变其仍存在定性困难的问题。CT能明确诊断肾积水和输尿管扩张，能确定大部分狭窄的病因，在扩张输尿管突然截断或变细处即狭窄段，如未见高密度结石影或软组织肿块影，应首先考虑先天性输尿管狭窄的诊断。同时，CT可观察肾积水程度及肾实质萎缩程度，间接评价肾功能，增强检查和(或)增强后延迟扫描可进一步明确肾功能即输尿管狭窄的具体位置。CT扫描范围较为局限，对狭窄形态与肾功能的显示不如IVP，但对狭窄的病因诊断优于其它影像学检查。螺旋CT冠状面重建能大大提高病变整体形态的显示能力。CT尿路造影(CTU)作为CT的一种新技术，在输尿管非结石性梗阻的诊断中已显示出良好的前景[3]。

4 MRU

MRU利用 MRI水成像技术原理，使含尿液的肾盂、肾盏、输尿管、膀胱成为高信号，周围背影结构为极低信号，犹如 IVP，并可从多个角度进行观察。所获影像类似 IVP，但其分辨率不如 IVP，且不能获取功能信息。MRU检查相对安全、无辐射、无创伤及并发症，特别适用于 IVP禁忌者(如对比剂过敏、严重肾功能损害)及儿童、老年人及妊娠者。但对一些特殊患者无法检查，如体内有金属植入患者。与其他检查方法比较，MRU价格相对较高，不是首选或常规的检查方法。文献报道[4]在显示尿路梗阻定位方面MRU明显优于IVP。MRU结合MRI常规扫描对诊断肿瘤性狭窄价值也较高。MRU的定性符合率与 IVP的定性符合率基本相同，这说明 MRU在输尿管狭窄的定性诊断方面与其他检查没有明显的优越性，但随着新一代高场强 MRI的普及，其定性诊断价值会进一步提高。

综上所述，各种影像检查对输尿管狭窄的诊断均存在不同程度的优势和劣势。US检查经济实用，无创伤，可重复性强，对输尿管狭窄诊断准确率较高，应作为输尿管狭窄的首选检查方法。CT检查因其价格和辐射等因素，一般不做为首选。IVP对显示输尿管狭窄部位、范围及程度较准确，同时能够反映肾脏功能及积水情况，能为临床提供较为直观、全面、可靠的信息，是输尿管狭窄的必备检查方法。MRU检查宜作为选择性检查方法，此项检查对于IVP中肾脏不显影者尤为适宜。临床工作中应根据患者的具体情况，选择其中一种或几种检查方法。

[1]李妙玲，闫斌，王秋萍，等.超声检查和 X线尿路造影对输尿管狭窄的临床研究(附 98例分析)[J].医学影像学杂志，2001，11(3):176-178.

[2]王正滨，范玉英，周正伟，等.实时超声显像对输尿管梗阻位置及病因的诊断探讨[J].中华泌尿外科杂志，1990，11(1):9.

[3]张追阳，沈袁良，李新，等.CT尿路造影对非结石性尿路梗阻疾病的诊断作用[J].中华放射学杂志，2004，38(10):1099-1101.

[4]肖志军，刘怀军，高国栋，等.尿路梗阻性病变的 MRU应用[J].临床放射学杂志，2003，22(9):764-766.